甲状腺疾病59521.ppt

病例,23岁，已婚，南昌市青山湖区罗家镇人G1P0，因停经20+1周，发现甲状腺功能减低，要求终止妊娠入院。患者两年前发现甲低，口服左旋甲状腺钠治疗，剂量50ug/d,后定期监测甲状腺功能，本次检查结果：TSH2.0mIU/L,FT4,FT3,T3,T4均正常，因在外院产检时，医生告知其甲低可致胎儿畸形，故要求终止妊娠。,甲状腺疾病与妊娠,一、妊娠期母体甲状腺功能的变化二、妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化,甲状腺疾病与妊娠,三、妊娠合并甲状腺功能亢进(甲亢)四、妊娠合并甲状腺功能减退(甲减)五、甲状腺自身免疫异常与妊娠（产后甲状腺炎）,一、妊娠期母体甲状腺功能的变化,1、母体甲状腺激素产生和代谢的改变2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化,1、母体甲状腺激素产生和代谢的改变,T4和T3：正常成人甲状腺每天分泌T4100g,血清中的T4全部来源于甲状腺,血清T3则20%来源于甲状腺,80%来源于外周组织的T4转换FT4和FT3：T4和T3分别以结合型（血清甲状腺球蛋白TGB）和游离型（FT4和FT3）FT4和FT3方能进入外周组织，发挥生理作用。TT4和TT3：,1、母体甲状腺激素产生和代谢的改变,TBG增加绒毛膜促性腺激素(hCG)增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加,（1）TBG增加,妊娠妇女血清TBG浓度从孕610周开始增加,在孕2024周达到平台,并持续妊娠的全过程,血清TBG达到非妊娠时基值的1.52倍。,（1）TBG增加,（1）TBG增加,原因：雌激素引起肝脏TBG合成增加以及雌激素所致的TBG糖基化使TBG代谢清除率减慢和半衰期延长。结果：血清总T4(TT4)、总T3(TT3)的浓度增加,甲状腺外T4的贮存池增大,T4增加至300g左右。在碘充足地区,血清游离T4(FT4)、游离T3(FT3)的浓度仍然可以维持在正常范围,（2）绒毛膜促性腺激素(hCG)增加,妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的13个月(孕早期)hCG与TSH有相同的亚单位、相似的亚单位和受体亚单位,hCG升高可以导致垂体甲状腺轴的抑制血清hCG浓度每增加10000IU/L,血清T4浓度增加0.6pmol/L,同时血清TSH浓度减少0.1mIU/L,（2）绒毛膜促性腺激素(hCG)增加,孕早期15%的血清TSH水平低于正常孕中期(46月)10%，孕晚期(710月)5%，hCG高峰仅能维持数天,所以不能导致甲亢。仅有1.5%的妊娠妇女由于hCG对甲状的刺激作用发生妊娠一过性甲亢。妊娠滋养细胞疾病易合并甲亢,（3）胎盘型、型脱碘酶活性增加,胎盘中型、型脱碘酶可介导T4向T3,T4、T3向rT3和T2的转化当母体T4浓度下降时(如甲减或碘缺乏时)脱碘酶有助于维持甲状腺激素在体内的稳态,（4）肾脏对碘清除率增加,妊娠期间由于肾小球滤过率的增加,肾脏对碘的清除率增加,还有一部分碘和碘化甲腺原氨酸从母体转运至胎儿体内,因此,血清中无机碘的浓度下降。生活在边缘性缺碘地区的妇女妊娠期间会出现碘绝对或相对缺乏和甲状腺体积的增大。,2、母体甲状腺激素产生和代谢的改变,TBG增加绒毛膜促性腺激素(hCG)增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加,妊娠甲状腺功能调节紊乱,2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化,2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化,TSHTSH是判断甲状腺功能的最敏感指标普通人群中TSH的正常范围是0.34.8mIU/L,呈对数正态分布Haddow对1126名孕妇的研究结果显示,妊娠早期(913周)TSH中位数为1.00mIU/L,妊娠中期(1521周)为1.29mIU/L,2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化,TSH影响因素：1、妊娠，HCG2、甲状腺自身抗体3、碘营养状态4、妊娠胎儿的数量,TSH水平的正常上限可能接近2.0mIU/L,并将2.5mIU/L定为妊娠早期母体血清TSH,2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化,FT4尚没有合适的妊娠期特异的以及方法特异的FT4参考范围。妊娠期间FT4变化规律是高峰出现在812周,较基值增加10%15%,然后下降,在20周回到非妊娠水平,2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化,TT4TT4测定已经在临床应用了20年妊娠对TT4的影响主要是TBG,与非妊娠状态比较,TBG增加1.5倍,TT4在妊娠期间亦增加约为非妊娠时的1.5倍在妊娠期间优先选择TT4而不是FT4来评价甲状腺功能从现有的正常妊娠资料看,TT4在第8周已经上升50%,第10周上升至最高,增加60%左右,2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化,妊娠期：可以通过应用系数1.5来调整妊娠时TT4的参考范围。TT4低于100nmol/L(7.8g/dL)可以作为妊娠时低T4血症的诊断依据。,二、妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化,1、妊娠对免疫系统的影响妊娠是母体对胎儿免疫排斥的一种平衡机制的体现。,所有的自身免疫病包括自身免疫性甲状腺病(AITD)、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性大动脉炎等在妊娠时都出现病情缓解,分娩后免疫反跳又使自身免疫疾病加重,二、妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化,2、妊娠对甲状腺自身免疫的影响育龄妇女甲状腺自身抗体阳性率在5%10%。由于妊娠期母体免疫状态的改变,AITD在妊娠期和产后表现出许多特殊的形式,而AITD本身又常常影响妊娠过程,二、妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化,三、甲亢与妊娠,1、概述：妊娠期甲亢包括妊娠前已确诊的甲亢和妊娠期初诊甲亢hCG相关性甲亢,包括一过性妊娠剧吐甲亢,临床表现与甲亢相似,应予以鉴别妊娠期甲亢的患病率为0.1%0.2%。95%妊娠期甲亢由病所致妊娠期甲亢临床表现的规律：是妊娠前5个月甲亢症状加重,后5个月症状减轻,分娩后再次加重,三、甲亢与妊娠,2、甲亢对妊娠和胎儿的影响未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染等对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿(SGA)、死胎等,三、甲亢与妊娠,2、甲亢对妊娠和胎儿的影响甲亢与先天畸形发生率的关系尚无定论Momotani等报道未接受治疗的甲亢患者的胎儿畸形发生率为6%；经ATD治疗组的发生率则为1.7%；甲状腺功能正常组的发生率为0.2%。但是也有文献报道甲亢与胎儿畸形无关,三、甲亢与妊娠,3、妊娠期甲亢的临床表现与诊断妊娠期甲亢主要包括两种类型:（1）妊娠合并甲亢（2）hCG相关性甲亢,三、甲亢与妊娠,（1）妊娠合并甲亢如妊娠妇女体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以上应疑为甲亢。如血清TSH降低,FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性,可诊断为Graves病,三、甲亢与妊娠,（2）hCG相关性甲亢(一过性妊娠剧吐甲亢)表现为长期严重的恶心、呕吐,体重下降5%以上,严重时出现脱水和酮症。甲状腺无阳性体征。血清TSH水平减低、FT4或FT3增高;血清hCG水平增高,并且与病情的程度相关,有助于与妊娠期Graves病的鉴别,三、甲亢与妊娠,3、治疗和监测妊娠期甲亢的治疗首选ATD:丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑,MMI)少数患者需要选择手术治疗禁用放射性碘治疗,三、甲亢与妊娠,（1）ATD对胎儿的影响：ATD的胎盘通过率：PTU者脐带血和胎儿血清与母体血清药物浓度的比值在0.270.35,而服用MMI者其比值为0.721.0,说明PTU的胎盘通过率低于MMI,PTU通过胎盘的量是MMI的1/4。,三、甲亢与妊娠,(2)ATD的致畸作用：有不同的观点1）Momotani等报道在未经治疗的甲亢孕妇中,胎儿先天畸形的发生率为6%;经MMI治疗后甲状腺功能恢复正常的孕妇,胎儿先天畸形的发生率为1%。普通人群自发先天畸形的发生率为2%5%;经PTU治疗的孕妇中,胎儿先天畸形的发生率为3%;MMI治疗的孕妇中,胎儿先天畸形的发生率为2.7%。这说明孕期应用PTU和MMI都不会使胎儿先天畸形的发生率增加2)北京协和医院连小兰等：妊娠早期服用MMI者,新生儿发生先天畸形的危险是服用PTU者的19.3倍,是未用ATD治疗者的42.9倍。,三、甲亢与妊娠,（3）妊娠期甲亢ATD的使用目标妊娠期甲亢治疗的目标是使用最小量的ATD,在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常,保证母体和胎儿健康。ATD剂量应当尽可能减小,指标是维持血清FT4在正常值的上1/3范围,三、甲亢与妊娠,（3）妊娠期甲亢ATD的使用用法起始剂量PTU100mg,每8小时一次,或者MMI10mg,一日两次。临床症状和甲状腺功能出现改善,ATD的剂量应当减少。最小剂量的ATD(PTU50mg/d或MMI5mg/d)维持甲状腺功能正常持续数周后,可以停药。但是目前主张维持治疗到妊娠3236周,可避免甲亢复发。,三、甲亢与妊娠,（3）妊娠期甲亢ATD的使用监测治疗初期每2周检查甲状腺功能,以后延长至46周。多数患者在38周甲状腺功能恢复正常。如果甲亢复发,可以再次使用ATD治疗,三、甲亢与妊娠,（3）妊娠期甲亢ATD的使用监测甲亢要使用FT4作为监测甲状腺功能的指标,因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关,与FT3缺乏相关性血清FT4达到正常后数月,血清TSH水平可以仍然处于抑制状态,因此开始治疗的前2个月,TSH水平不能作为监测指标。TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标,此时,ATD应当减量或者停药,三、甲亢与妊娠,（3）妊娠期甲亢ATD的使用决定妊娠对于既往患甲亢的患者,如在ATD治疗中,血清TSH达到正常范围,停用ATD后可以怀孕或者减少ATD的剂量,使血清FT4处于正常值的上1/3范围,也可以怀孕一部分学者主张怀孕前应当停用MMI,改用PTU,避免MMI可能引起的畸形,三、甲亢与妊娠,（3）妊娠期甲亢ATD的使用-哺乳传统的观点认为服用ATD的产妇不能哺乳，Kampmann首次推翻了这个传统的观点。他观察了7例产妇服用PTU200mg后4h时乳汁的药物浓度,发现乳汁中PTU的药量是服用剂量的0.025%(范围0.007%0.077%),该药物浓度对于一个4kg重的婴儿来说就相当于一名70kg重的成人每天服用3mg的PTU。MMI约为PTU的47倍,三、甲亢与妊娠,（4）手术治疗目前,治疗妊娠期甲亢很少应用手术方法。手术治疗的指征:甲状腺肿大显著,需要大剂量ATD才能控制,PTU剂量大于400mg/d,也有人认为PTU剂量大于300mg/d就应进行手术治疗。对ATD过敏。心理负担重,过度担心药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药。手术应在妊娠46个月进行。在妊娠3个月内手术容易引起流产,三、甲亢与妊娠,(5)其他治疗131I治疗：妊娠期甲亢禁用放射性碘治疗受体阻断剂：有文献报道合并使用ATD和普奈洛尔,自发性流产的发生率为24.4%,单纯ATD治疗仅为5.5%。普奈洛尔还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症,故应慎重使用碘剂：碘化物可以引起新生儿的甲状腺肿和甲减,妊娠期尽量不用,但是在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可以短期内应用,四、甲减与妊娠,1、甲减对妊娠和胎儿的影响临床甲减患者生育能力降低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关,四、甲减与妊娠,胎儿需要T4来保证正常的脑神经发育以及其他器官系统的发育。大约妊娠第20周,胎儿甲状腺功能才能完全建立,合成和分泌足量的甲状腺激素。在此之前,胎儿的甲状腺激素主要来源于母体,特别是在妊娠早期(12周前)胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。已经明确母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关。甲状腺激素减少,可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。目前的研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。,四、甲减与妊娠,2、妊娠期甲减的临床表现与诊断妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断,临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4减低。亚临床甲减没有明显的临床症状,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4正常。孤立的低T4血症是指妊娠期间TSH正常,仅TT4或FT4降低,四、甲减与妊娠,2、妊娠期甲减的临床表现与诊断目前推荐TSH2.5mIU/L作为妊娠早期保守的上限,超过这个上限可以考虑诊断为妊娠甲减。该上限值较非妊娠成人TSH上限值(45mIU/L)降低了近50%TT4不受检测方法的影响,在非妊娠人群TT4的参考范围稳定,因此,在妊娠期间优先选择TT4而不是FT4来评价甲状腺功能,可以通过应用系数1.5来调整妊娠时TT4的参考范围。TT4低于100nmol/L(7.8g/dL),TSH正常可以诊断为妊娠期孤立的低T4血症,四、甲减与妊娠,3、妊娠期甲减的治疗胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平,而不是T3水平L-T4是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂,四、甲减与妊娠,3、妊娠期甲减的治疗-目标妊娠妇女一旦确诊甲减,应及时、足量补充外源性L2T4,纠正母体的甲状腺激素水平,保证妊娠46个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要。整个妊娠过程中应尽早使血清TSH达到0.32.5mIU/L;血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上1/3水平;血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平,四、甲减与妊娠,3、妊娠期甲减的治疗时机胎儿的甲状腺自妊娠第12周开始分泌甲状腺激素,20周以后甲状腺功能完全建立。因为治疗目标是保证胎儿第一个脑快速发育期,即妊娠46个月内的甲状腺激素足量供应,必须在妊娠4个月前启动。启动的时间越早越好,最好妊娠开始即达到血清TSH20mIU/L,每日增加100ug；TSH10-20mIU/L,每日增加75ug;TSH10mIU/L,每日增加50ug；直至TSH及甲状腺素恢复正常水平，该每8周测TSH浓度,四、甲减与妊娠,4、甲状腺功能的监测大多数患有甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时间处于治疗不足状态妊娠期间,如果L-T4剂量稳定,建议每68周测定一次TSH。如果调整L-T4剂量,每46周测定一次TSH,四、甲减与妊娠,5、妊娠期甲减的治疗孕前对于妊娠前确诊的甲减妇女,如果在L-T4的治疗之中,怀孕前应当调整L-T4的剂量,使TSH控制在2.5mIU/L以,四、甲减与妊娠,6、亚临床甲减的治疗及监测未治疗的亚临床甲减或孤立的低T4血症是否对胎儿和母亲带来危害目前尚有争议对于亚临床甲减的妊娠妇女是否给予治疗也未达成共识。最近的一项循证医学研究推荐对患有亚临床甲减的妊娠妇女给予L-T4治疗L-T4的应用剂量应当是尽快使TSH低于2.5mIU/L。治疗过程中每46周监测甲状腺功能以及时调整药物用量。,四、甲减与妊娠,7、妊娠期甲减的筛查目前不推荐对妊娠妇女作甲状腺功能的普查,而主张对可能患甲减的高危人群做妊娠前的筛查。一旦诊断为临床甲减,立即给予L-T4治疗;如果甲功正常,建议定期随诊观察。甲减的高危人群包括:已知具有甲状腺疾病史、甲状腺肿和甲状腺手术切除史者。正在服用甲状腺素片者。有自身免疫疾病病史和家族史者,例如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、1型糖尿病等。既往或在妊娠中发现血清TSH增高者或者血清甲状腺自身抗体阳性者,五、甲状腺自身免疫异常与妊娠,PPT（产后甲状腺炎）甲状腺自身免疫异常与自发性流产甲状腺自身抗体与