心肌缺血代谢治疗PPT参考幻灯片

来自ESC冠心病治疗新进展改善缺血和症状治疗新思路,1,间质金属蛋白酶C反应蛋白(肝),内皮细胞功能异常,泡沫细胞,脂纹,中层病变,粥瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,内皮损伤一氧化氮内皮素-1血管舒张,脂质堆积粘附分子(ICAM,VCAM)单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL,炎症反应持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积白细胞聚集细胞因子(IL-6,TNFa,IFNg),氧化LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压,动脉粥样硬化的病理生理学,35-45岁45-55岁55-65岁65岁,2,心血管疾病死亡位居首位,17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病占全球死亡总数的1/3，排名第一位80分布在低中等收入国家我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50，达25,00万/年，19,00万发生在发展中国家北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%。,Ref:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-206,3,HeartDiseaseandStrokeStatistics-2006UpdateCirculation2006;113:85-151,心血管疾病死亡的统计分析情况(%),4,血运重建（PTCA）后或药物治疗期间心绞痛的发生率,HendersonAR,JAmCollCardiol.2003;42(7):1161-70,P,冠状动脉血管成型组,M,药物治疗组,患者百分比,随访,1级,2级,3/4级,基线,5,BodenWEetal.NEnglJMed2007;availableat:.,COURAGE:Cumulativeeventrates*,*Atamedianof4.6years,6,COURAGE:Freedomfromangina,BodenWEetal.NEnglJMed2007;availableat:.,7,Costoftherapy,WeintraubWS.AmericanCollegeofCardiology2007ScientificSessions.March27,2007.,8,中华医学会心血管病学分会2007年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南1,“心绞痛是冠心病的最常见表现当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作”,Ref:1.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007;35(3):195-206.2.GuidelinesManagementofstableanginapectoris,EuropeanHeartJournal(2006)27:1341-1381.,缺血性心脏病存在代谢异常和心功能不全，心电图异常以及心绞痛症状,欧洲心脏病学会（ESC）2006年稳定性心绞痛诊断与治疗指南2,9,10,更显著改善心肌缺血,研究设计：双盲、随机、多中心研究、观察2个月,Ref.:MichaeliesAPetal.ClinDrugInvest.1997;13:8-14,普萘洛尔,万爽力(曲美他嗪)20mgtid+普萘洛尔,二硝酸异山梨酯10mgtid+普萘洛尔,n=26n=23,D-14D0D60运动试验运动试验运动试验,40mgtid,联合万爽力更优化冠心病治疗方案,11,Ref.:MichaeliesAPetal.ClinDrugInvest.1997;13:8-14,更显著改善心绞痛症状,联合万爽力更优化冠心病治疗方案,每周平均心绞痛发作次数,12,Ref.:MichaeliesAPetal.ClinDrugInvest.1997;13:8-14,更显著改善心绞痛症状,至ST段压低1mm时间(秒),联合万爽力更优化冠心病治疗方案,13,Cochrane荟萃分析万爽力对于稳定性心绞痛的作用,23个研究(1378名患者)常规治疗基础上加用万爽力或安慰剂加用万爽力后每周心绞痛发作减少40%(P0.001)加用万爽力后每周硝酸甘油使用减少40%(P0.0002)血液动力学药物联合万爽力治疗冠心病显著增加更多附加疗效,CiapponiAetal.CochraneLibrary.2006:2,14,Cochrane报告结论,“万爽力（曲美他嗪）不论单独使用或与传统的抗心绞痛药物联合使用，与安慰剂相比对稳定型心绞痛的治疗均是有效的”“很少有患者因副作用而中止研究”,CiapponiAetal.CochraneLibrary.2006:2,15,背景：,与单纯的心肌缺血相比，缺血后再灌注会进一步加重心肌损伤的程度肌钙蛋白水平的升高与不可逆转的心肌损伤直接相关,Heart2007;93:703707.doi:10.1136/hrt.2006.107524,研究目的：,研究设计：,评价经皮血管成形术（PCI）术前负荷剂量的服用万爽力对于手术诱导的心肌损害的保护作用,266名需要接受PCI手术治疗的单支血管病变患者被随机分成两组，其中一组在术前30分钟负荷剂量的口服万爽力60mg，另一组则不用。分别测量术前及术后第6、12、18和24小时患者的肌钙蛋白水平。,急性口服负荷剂量万爽力对于PCI术后心肌再灌注损伤的保护研究,16,结果：,术前两组患者肌钙蛋白水平（cTnl）无明显差异，但与对照组相比，PCI术后万爽力组在各个测量时段均能显著降低患者肌钙蛋白水平（P0.001）PCI术后万爽力组肌钙蛋白（cTnl）释放总量显著低于对照组（P0.05）,Heart2007;93:703707.doi:10.1136/hrt.2006.107524,万爽力组n=136,对照组n=130,急性口服负荷剂量万爽力对于PCI术后心肌再灌注损伤的保护研究,17,研究设计,研究为随机，双盲试验，试验期间用药剂量不变万爽力组(n27)接受万爽力20mg，tid，4周；安慰剂组(n=24)试验开始和4周后，所有受试者进行心肺运动试验桡动脉血管舒缩反应性研究血液生化分析主要临床终点：万爽力是否能提高内皮依赖性舒张反应（EDR)次要临床终点：万爽力对心肺储备功能和心血管性能指标的影响,万爽力改善慢性心衰内皮功能障碍：抗氧化效应,BelardinelliR,SolenghiM,VolpeL.EurHearJ.2007;28:11021108.,18,对乙酰胆碱(Ach)的反应接受万爽力治疗组，输注Ach后动脉直径显著增加；对照组则未观察到这种变化,*P0.05,安慰剂,%直径变化,7.5,15,30,乙酰胆碱(g/min),万爽力,%直径变化,乙酰胆碱(g/min),7.5,15,30,*,*,BelardinelliR,SolenghiM,VolpeL.EurHearJ.2007;28:11021108.,研究结果,19,心肺运动试验(与安慰组对照P0.01,四星期时的绝对变化),BelardinelliR,SolenghiM,VolpeL.EurHearJ.2007;28:11021108.,研究结果,20,万爽力降低缺血性心肌病患者死亡率及住院率的临床研究,NapoliPDetal,JCardiovascPharmacol.2007;50:585-589.,研究目的：,研究设计：,经过4年的长期治疗,观察万爽力降低缺血性心肌病患者死亡率及住院率的效果。,48个月随机开放对照试验，共入组61例严重的缺血性心肌病患者(左室射血分数LVEF约为30%)，患者被随机分为常规治疗+万爽力组(n=30)和仅常规治疗组(n=31)。,评估方法：,患者在基线及每6个月时评估临床检查、超声心动图、6分钟行走试验及C反应蛋白。,21,研究结果：,经过4年时间的治疗，和对照组相比，万爽力能显著降低全因死亡率达56%(P0.0047)，同时显著减少因发生心力衰竭而导致的住院率达47%(P0.002),NapoliPDetal,JCardiovascPharmacol.2007;50:585-589.,万爽力降低缺血性心肌病患者死亡率及住院率的临床研究,虚线为联合万爽力组实线为对照组,累计生存率,未住院患者比例,时间（月）,时间（月）,22,万爽力降低缺血性心肌病患者死亡率及住院率的临床研究,研究结果：,联合万爽力组在治疗6个月后患者的左室射血分数显著提高，并能一直维持(P0.001)，而对照组患者左室射血分数则持续下降(P0.001),NapoliPDetal,JCardiovascPharmacol.2007;50:585-589.,23,NapoliPDetal,JCardiovascPharmacol.2007;50:585-589.,万爽力降低缺血性扩张性心肌病患者死亡率及住院率的临床研究,研究结果：,万爽力显著提高患者左心功能，纽约心功能分级(NYHA)得到明显改善，同时患者的运动耐量也有明显提高，6分钟行走试验距离从治疗前的362+94米显著提高到治疗后的425+55米，显著优于对照组(P0.01),万爽力对照组,时间（月）,纽约心功能分级（NYHA）,24,NapoliPDetal,JCardiovascPharmacol.2007;50:585-589.,万爽力降低缺血性心肌病患者死亡率及住院率的临床研究,研究结果：,万爽力组血浆C反应蛋白水平在整个研究过程中一直保持平稳,而在对照组则明显增加。(P0.001),25,万爽力显著改善稳定性缺血性心肌病患者的运动耐量、脑钠素与肌钙蛋白T血浆水平,对50名严重缺血性心肌病(EF35%)患者在其常规治疗基础上随机给予万爽力进行治疗（万爽力组）或继续使用其常规药物治疗（对照组），治疗时间为6个月。对基线、治疗1个月和6个月时的患者情况进行评价(超声心动图与6分钟步行试验)。在入组及随访结束时对患者进行血液检测以测定血浆BNP与cTnT血浆水平。,DiNapoliP,DiGiovanniP,GaetaMA,etal.AmHeartJ,2007;154:602.e1-602.e5.,目的：,评价万爽力对缺血性心肌病患者运动耐量、预后标记物脑钠素(BNP)和心脏肌钙蛋白T(cTnT)血浆水平的作用。,方法：,26,万爽力显著增加运动耐量（6分钟步行距离），由基线时的3554m增加至治疗结束时的4173m(P0.01)，显著改善了患者的NYHA分级并提高了EF（由基线时的28%增加至6个月随访时的32%。）治疗6个月时，万爽力显著降低了BNP水平(1352pg/mLvs.基线时的2524pg/mL；P0.001)，而对照组的BNP显著升高(2886pg/mLvs.2399pg/mL；P0.02)。万爽力显著降低了cTnT水平(P8)左室收缩功能的改善更显著,*P8,SDS8,BelardinelliRetal.JCardiovascPharmacol.2008;51:611615,33,万爽力对伴缺血性心肌病2型糖尿病的作用显著改善内皮依赖性血管舒张功能,经过3个月的治疗，与对照组相比，万爽力显著降低LDL-胆固醇,甘油三酯，高敏C反应蛋白水平，糖化血红蛋白和空腹血糖,万爽力组,对照组,P值,基线治疗3个月,基线治疗3个月,BelardinelliRetal.JCardiovascPharmacol.2008;51:611615,34,万爽力对伴缺血性心肌病2型糖尿病的作用,结论：,万爽力每天3片，3个月即可有效改善在糖尿病性心肌病患者的左室收缩功能、功能容量和内皮依赖性血管舒张功能，同时对于心肌灌注无显著影响。,Belardinel