D-二聚体在血栓中的意义ppt课件

D-二聚体在血栓性疾病检测中的意义,2016-09,28/05/2020,定义：,纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的降解产物。,FibrinogenMW340,000,FibrinogentoFibrin,APolarAppendages,APolarAppendages,FibrinMonomersMW330,000,Thrombin,3,FibrinPolymer,Cross-LinkedStableFibrin,4,纤维蛋白降解产物,A,C,B,A,Y,X,5,6,临床应用,7,临床应用:,D-Dimer对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义：1、弥漫性血管内凝血(DIC)2、动脉血栓形成心梗脑栓塞3、静脉血栓形成(VTE)深静脉栓塞(DVT)肺栓塞(PE),肺栓塞,8,D-D检测的临床应用原则,1、用于排除DVT，而不是诊断DVT2、用于排除PTE，而不是诊断PTE3、在可疑VTE患者中的其它应用（1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE（2）诊断复发VTE4、在DIC诊断中的意义5、溶血栓治疗的监测,9,（1）深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE）用临床症状来诊断DVT和PE是不准确和不敏感的。检测DD浓度可在无症状的高危患者中对DVT进行早期筛选，有利于血栓的预防。对临床疑诊为静脉血栓栓塞（VTE）的患者，当血浆DD浓度低于临界值（230ng/ml）时，其阴性预测值为100%，可以作为排出VTE诊断的筛选试验。,10,临床诊断：急性肺栓塞的临床表现多样且特异性不高。当务之急是选择一套发展成熟且有循证依据的临床预测准则。常用的临床预测准则由部分组成，即临床预测评分系统、疾病危险度分级和高敏感度的-二聚体检测。,11,D-DimerCut-offdefinition,Cutoff,aspecificity,sensitivity,12,一个阳性的D二聚体患者不能被诊断为DVT或PE，但一个阴性的D二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。这些结论已被研究DVT和PE大量的临床实验结果所证实。阳性的DD患者需要进行DD的动态监测，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。,13,-二聚体用于老年人肺栓塞的筛查和诊断,急性肺栓塞的发病率与年龄相关，年龄越大发病率越高。有研究结果提示7089岁之间的老年人急性肺栓塞的发生率比5059岁的中年人群增加了3.7倍，其发生率比70岁以下的发生率总和还高。老年人发生肺栓塞的危险因素主要为卧床和深静脉血栓形成。目前研究发现-二聚体质量浓度随着年龄的增加而上升，当年龄超过80岁时体内-二聚体质量浓度小于230ng/ml的比率只有5，由于生理现象造成了-二聚体临界浓度的增加。,14,因此，-二聚体质量浓度临界值需要做适当的调整才能适合于老年人群的筛查。最近有研究提出依年龄调整-二聚体质量浓度临界值的方法。Douma等对年龄大于50岁临床怀疑肺栓塞的患者进行依年龄调整-二聚体临界值浓度的研究。研究共分三阶段来验证依年龄来调整-二聚体临界值的证据力，并选用VIDAS-二聚体检测方法进行分析。结果发现选用VIDAS-二聚体检测方法，利用年龄乘以10作为-二聚体临界浓度，可以大幅改善临床成本效率和特异度。,15,（2）动脉血栓形成,D-Dimer水平升高常见于以下情况:心肌梗死中风不稳定心绞痛D-Dimer也可作为动脉血栓的危险预报,16,D-dimer与急性冠脉综合征,2009年OrakM等对241例突发胸痛急诊就诊的患者进行了D-二聚体的检测，发现D-二聚体用于诊断ACS的敏感性和特异性分别为83.7%和95.4%,17,（3）心力衰竭与静脉血栓栓塞症,28/05/2020,19,流行病学特点,2005年法国开展的Sirius研究证实，合并心衰的门诊患者VTE发生率比不合并心衰者增加3倍，心力衰竭是第三位常见的VTE危险因素。多项研究均证实，不住院的慢性心衰患者中VTE的发病率约为426，并且心衰的严重程度与VTE的发生存在明确正相关性，左室射血分数（LVEF）20的心衰患者发生VTE的风险增加38.3倍。,Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.,20,而急性心衰住院患者中VTE的发病率约为1530，且心衰的严重程度（NYHAIII级和IV级）与VTE的发生亦呈直线正相关。因此住院心衰患者也是VTE的高危人群，肺栓塞的发病率高达9，合并肿瘤相对危险性增加8.4倍，长期卧床增加5.4倍，有VTE既往史增加4.4倍，合并慢性肺部疾病增加3.3倍。,Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.,21,高危VTE风险的心衰患者识别,及早识别出高危VTE发生风险的心力衰竭患者对制定恰当的预防策略非常重要。多项研究发现，血浆氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）不仅是心衰患者病情严重程度重要的生化标记物，也是心衰患者住院早期（10天左右）VTE发生风险的重要预测因素，而D-二聚体是住院中期（35天左右）VTE发生风险的预测因素。临床医师应根据患者的NT-proBNP和D-二聚体水平及时发现VTE高危患者，根据具体临床情况及时给予抗凝等预防措施，降低VTE的发生风险。,Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.,（4）脑静脉窦血栓症1、脑静脉(窦)血栓形成是一种不常见的脑卒中类型，通常好发于年轻人，常被误诊。其病因和临床表现形式具有多样性，不仅是神经内科和神经外科医生，也是急诊科、内科、肿瘤科、血液科、妇产科和儿科医生会遇到的临床挑战。2、临床表现形式具有多样性，经常被误诊的脑卒中类型。3、年发病率大约为5/100万人，占所有脑卒中的0.5%-1%。,22,脑静脉窦血栓症,头痛是脑静脉(窦)血栓最常见的症状占90%、其次为癫痫发作(seizures,40%)、轻偏瘫(hemiparesis,40%)、意识改变(alteredconsciousness,15-20%)与视乳突水肿(papilledema,20-30%)估计每年在中国约6千5百人到2万5千人罹患脑静脉窦血栓症,23,D-dimer与脑静脉窦血栓症,D-二聚体与脑静脉窦血栓症相关论文发表,24,D-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值,1、2004年KosinskiCM收录343例怀疑脑静脉窦血栓病患，其中35例为确诊病例。分析D-二聚体实质浓度小于500ng/ml时其敏感度97.1%、阴性预测值99.6%、特异度91.2%与阳性预测值为55.7%2、2012年DentaliF分析14篇共1134位脑静脉(窦)血栓病患的荟萃分析文章，D-二聚体小于500ng/ml的准确率为敏感度93.9%、特异性89.7%以上临床证据显示，-二聚体低于的浓度临界值，可以排除脑静脉窦血栓症。2004Stroke2012JThrombHaemost,25,2011年美国心脏协会/美国中风协会针对医疗专业的声明，利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法的D-二聚体实值浓度正常的情况下(40岁时，肺栓塞的死亡率比20-25岁者约高100倍，手术分娩时，肺栓塞的危险性增加28倍，而产后DVT最多见于急诊剖宫产术后。,43,怀孕罹患静脉血栓栓塞症发病率,孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为1.72,而每10万人有1.1死于静脉血栓栓塞症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症正常的D-二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降直到产后4到6周后恢复正常,44,近10余年来，国内外多家医院对妊娠期妇女在不同的妊娠阶段的血浆D-二聚体水平进行动态观察，试图找出适合于在怀孕期间用于排除静脉血栓的D-二聚体CUTOFF值，其结果大同小异，均显示随着妊娠期延长，D-二聚体水平逐渐升高，在怀孕的早、中、晚及产后1周、3周、5周各不相同，但规律一致。,45,孕妇罹患VTE中D-dimer临床价值,孕妇发生静脉血栓栓塞症2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南:D-二聚体临界值1890ng/mL,诊断怀孕妇女深层静脉栓塞其敏感度:93.3%,特异度:78.8%,阴性预测值:99.4%2008Chest2011AmJRespirCritCareMed2010JThrombHaemost,（VidasD-dimer试验结论）,46,孕妇罹患静脉血栓栓塞症,D-二聚体与怀孕罹患静脉血栓栓塞症相关论文发表,47,（11）D-dimer与严重感染,脓毒症(sepsis)是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克(septicshock)多器官功能障碍综合征(MODS)的重要原因，后者病死率可高达50-78。流行病学调查显示脓毒症的病死率已超过急性心肌梗死。每年全球有超过1800万严重脓毒症病例，但患病率仍以每年1.5的速度递增。,48,脓毒症时由于炎性细胞和多种炎性递质的释放，激活了凝血系统，同时纤溶系统和生理性抗凝系统受到不同程度的抑制，血液处于高凝状态，微血管内微血栓广泛形成，导致微循环障碍，脓毒症进一步发展为严重脓毒症和脓毒性休克。随着纤溶系统的激活，其血中标记物浓度增加。,49,2002年ShorrAF等发现危重病患者血浆中D-二聚体的浓度与炎症因子的表达水平和患者的预后显著相关，并且发现D-二聚体较FDP更能准确的反应脓毒症患者的病情程度。2005年DhainautJF等通过多中心、大样本的临床研究发现，99.7%的脓毒症患者血浆中D-二聚体的浓度明显升高，严重脓毒症患者D-二聚体的阳性率高达100%。,50,评价,D-Dimer试验用于临床有三个方面：1）病理上显著的血栓常常含有交联的纤维蛋白，2）纤维蛋白出现激活纤溶系统，3）增高的DD表明：血栓事件发生和血栓正在溶解。DD升高不能“一定”诊断为血栓。而DD不升高可以“除外”血栓。,51,D-二聚体结果的解释,52,1、抗体特异性,作为分析用的商品单抗，它们对纤维蛋白原，纤维蛋白，及其衍生物具有不同的特异性。一些D二聚体产品的单抗可以和其它物质如纤维蛋白原及其衍生产物交叉反应，导致高D二聚体的假阳性。也就是说不同的试剂将有不同的参考范围和对异常结果的解释。所以理解不同方法和抗体的特异性对于解释不同方法的D二聚体结果具有重要意义。,53,2、凝块大小,凝块越大，循环纤维蛋白衍生物的量就越大，D-二聚体产量越高。小血栓的溶解，如冠脉内血栓就会导致小量的循环D二聚体。,54,3、纤溶能力,纤溶过程具有很强的调节能力，以保证止血过程的动态平衡。纤溶系统一些成分的变化（蛋白缺陷和功能异常），会影响纤溶的速度（DD的形成会受到影响）。,55,4、血栓发生时间,D二聚体在肾功能正常的病人循环半衰期约为4-6小时。患者体内稳定的（陈旧的）血栓凝块（没有活动期的纤维蛋白的形成和纤溶酶的激活），不会引起DD升高。临床试验证实：症状超过十天的病人易于形成纤溶失活的血栓症，其DD不会增高。,56,5、抗凝治疗的影响,抗凝治疗（肝素或华法令）降低D二聚体水平（与药效平行），因为治疗阻止了血管内纤维蛋白形成。,57,注意：,每个医院或实验室所使用的D-二聚体试剂不同导