第三章 充血性心力衰竭.ppt

第三章充血性心力衰竭及药物治疗CongestiveHeartFailureanddrugtherapy,学习目标掌握充血性心力衰竭（CHF）的定义；熟悉CHF的分类、心功能分级和临床表现；了解CHF的病理生理基础和影响因素；掌握充血性心力衰竭的药物治疗。,一、定义、分类及临床表现定义是由于心脏工作能力的减损，造成心脏排血量的下降，导致动脉系统的灌注不足和静脉系统瘀血的一组心脏循环综合征。分类按发生过程可分为急性和慢性两种，按临床可分为左心、右心或全心衰竭。心功能分级（NYHAFunctionalClassificationSystem）,二、CHF的病理生理学心脏排出量的改变主要取决于心肌收缩力，前负荷，后负荷，心率的变化。患病的初期，心脏可通过一系列代偿机制的作用使心脏的工作能力维持在正常或接近正常水平，称心脏功能代偿期。当心脏的代偿机制的作用发挥过度时，则处于失代偿。心脏的代偿机制主要有：前负荷增大而心肌收缩力增强，肌小节（sarcomere）的长度增大：心房扩张（Atrialdistension）心肌的收缩单位增大：心室肥大（Ventricularhypertrophy）交感神经系统的活性增强。,心衰的病理学1心脏功能降低心搏出量减低（易疲劳感）神经性因素：交感神经活性的增强和副交感神经活性的减弱体液性因素：肾素血管紧张素醛固酮系统的激活，醛固酮分泌增加肾性因素：水钠潴留2瘀血、浮肿左心不全：肺瘀血右心不全：浮肿、肝肿大,前负荷,三、影响心衰的因素加速慢性心衰的因素顺从性的缺乏（药物或食物）；不适当的治疗；高血压；肺部感染；心律不齐；心肌梗塞（高脂血症）；环境因素；内分泌疾病（甲状腺中毒症）2加速或加重CHF的药物阴性变力性药物抗心律失常药（如丙吡胺、氟卡尼等）受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等）钙拮抗剂（维拉帕米等）具有心脏毒性作用的药物多柔比星（阿霉素）、柔红霉素、环磷酰胺引起水钠潴留的药物糖皮质激素类、雄激素类、雌激素类、NSAIDs、水杨酸类（大剂量）含有钠离子的药物（羧苄西林钠、替卡西林钠等）,四、CHF的治疗一般管理控制食盐的吸收量：轻-中度CHF为7克以下；重症CHF为3克以下。有急性心衰、瘀血、浮肿等症状的失代偿期，任何体力劳动是禁忌。对比较稳定的CHF患者可推荐低强度的耗氧运动（散步、骑自行车等）。药物治疗分为：急性心衰的治疗；慢性心衰的治疗。心衰的治疗目的：改善心脏的工作能力，使心输出量有所增加；改善肺瘀血。,急性心衰的治疗急性心衰可分为：急性心源性肺水肿；心源性休克慢性心衰的急性代偿期。治疗目的：是尽快而有效地改善瘀血和浮肿，维持脏器血流供应，控制心律失常的发生。急性心衰的治疗药物：髓袢（Loop）利尿药：呋塞米强心药：儿茶酚胺类强心药，地高辛硝酸类：硝酸甘油心房肽类：卡培立肽Carperitide,急性心源性肺水肿根据Forrester的分类法，心衰患者可分为四个小集团（subset），治疗是根据此分类进行。,Subset,急性心源性肺水肿的治疗,心源性休克的治疗是指收缩压90mmHg或小于平常值的30mmHg，并伴有意识障碍、四肢发冷、冷汗等末梢血管收缩症状的状态。治疗：肺水肿的药物治疗人工呼吸管理；机械性补助循环疗法：如超滤、血滤慢性心不全的急性代偿不全轻中等度：消除诱因，卧床休息，采用利尿药的静脉注射或口服治疗。中等度以上：遵循急性心原性水肿的治疗方法。,慢性心衰的治疗治疗目的：改善生活质量（QOL）；延长生命预后。慢性心衰的药物治疗临床疗效已被确立的药物（EBM）,今后需要进一步开展研究的药物细胞毒素（cytokine）拮抗剂Endothelin拮抗剂中性endopeptidase阻滞剂慢性心衰的稳定期虽有心脏工作能力的降低而无症状的心衰（NYHA心功能一级）。治疗策略禁烟，减肥，纠正高脂血症和高血压等治疗心衰的诱因是基本策略；可以使用具有抑制心衰发展作用的ACE抑制剂如：Enalapril2.5-5mg分1-2次口服（目标10-20mg）Lisinopril2.5-5mg分1-2次口服（目标10-35mg）赖诺普利,慢性心衰的急性期：NYHA心功能二级和三级限制身体活动和钠盐摄入；ACE抑制剂、利尿药、强心甙类、受体阻滞剂（试用）。NYHA心功能四级：入院后，进行血管扩张性强心药、利尿药等药物的静脉给药治疗。,CHF治疗的循证医学（EBM）ACE抑制剂的EBM,受体阻滞剂的EBM选用无内源性交感神经刺激作用的受体阻滞剂；用于轻中等度的心不全；只有卡维地洛Carvediol对重症心衰治疗有实验证据；要避免受体阻滞剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的合并使用；从小剂量开始给药，并监测血液动态。受体阻滞剂对心衰治疗的作用机理减少心率而降低心肌耗氧量；减少心率而改善心室扩张期特性：减轻Ca的过负荷；抗心律失常作用；抑制肾素血管紧张素醛固酮系统抑制由儿茶酚胺引起的心肌障碍。,地高辛的EBM,地高辛的治疗不能改善CHF的预后，但是可以降低由于CHF的恶化入院的次数，改善QOL。,实验期间,累积死亡率,Placebo,Enalapril,实验,累积死亡率,危险度降低,两组之间最大耗氧量的变化,最大耗氧量的变化,周,周,HydralazineIsosorbidedinitrate,Enalapril,CohnJN,etal.NEnglJMed325:303-310,1991,实验期间,累积死亡率,Enalapril,HydralazineIsosorbidedinitrate,两组之间生存曲线的比较,CohnJN,etal.NEnglJMed325:303-310,1991,ACE抑制剂的大规模临床试验,试验名称年患者状态药物死亡率的减少率,心肌梗塞后,心肌梗塞后,Enalapril40%,Enalapril40%,Enalapril18%,Captopril19%,Ramipril27%,Carvedilol对轻中等度心衰患者（1094名）生存率的影响,总死亡率Carvedilol组3.2%Placebo组7.8%,总死亡,结果,危险率(95%信赖区间),总入院心血管系统死亡心血管系统死亡心血管系统入院脱落,CIBIS-InvestigatorsandCommittees,Lancet1999;353:9-13,Metoprolol对轻中等度心衰患者（3991名）总死亡率的影响,总死亡率Metoprolol组7.2%,Placebo组11.0%patient-year,CIBIS-Investiga