第五章第八节新生儿溶血症及第十二节新生儿败血症.ppt

第八节新生儿溶血症,2020/5/28,1,新生儿溶血症是指母婴血型不合而引起的同种族免疫性溶血。我国以ABO血型不合多见，Rh（D）因子不合次之。,2020/5/28,2,一、病因当胎儿所具有的血型抗原为母亲所缺乏时，此抗原可在孕期尤其在分娩时进入母体产生相应的抗体，抗体可经胎盘进入胎儿血循环与红细胞上相应抗原结合发生凝集反应溶血，临床表现均由溶血引起。,（一）ABO血型不合1.临床上最多发生在母“O”型，子“A”或“B”型2.4050%发生于第一胎自然界广泛存在着类似A或B血型物质，（某些植物，寄生虫或细菌中）“O”型母亲通常在妊娠前即已接触过A、B血型物质抗原的刺激，故产生了相应的抗A、抗B的抗体。,（二）Rh血型不合1.Rh血型有6种抗原（Dd、Ee、Cc）Rh溶血病仅指母亲红细胞缺乏D抗原（Rh阴性）胎儿具有D抗原（Rh阳性）时的溶血病2.Rh溶血病往往第一胎不发病Rh溶血病只能由人类的红细胞作为抗原刺激，才能产生免疫性抗体，Rh（+）胎儿的红细胞进入Rh（）的母体，较多发生在妊娠末期或临产胎盘剥离时。因此当第一胎娩出时，仍处在免疫反应的潜伏阶段，（到产生IgG时，胎儿已娩出）故第一胎一般不发病。但若孕母在妊娠前曾接受过Rh（+）的血，则第一胎有可能发生。,2020/5/28,5,二、临床表现：症状轻重与溶血程度基本一致，Rh溶血病症状较ABO溶血病严重（一）黄疸：Rh溶血病于生后24小时内出现黄疸并迅速加重；ABO溶血病第23天出现者更多，与生理性黄疸相同，血清胆红素以未结合胆红素为主,2020/5/28,6,（二）贫血：轻重不一，严重者心衰轻度Hb15mg/dl，早产儿12mg/dl，出生体重越低，指征越宽，生后24小时内出现黄疸者，宜尽早光疗。,2020/5/28,16,2.药物治疗清蛋白或血浆：增加与未结合胆红素结合，减少核黄疸的发生，（清蛋白1g/kg次，血浆每次25ml，QD直至黄疸减轻）。纠正代谢性酸中毒：5%NaHCO35ml/kg，纠酸，有利于胆红素与清蛋白联结。肝酶诱导剂：苯巴比妥、尼可刹米,3.换血疗法：符合下列条件之一者即应进行：产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mmol/L（4mg/dl）Hb12umol/L（0.75mg/dl）；胆红素已达到342umol/L（20mg/dl）；不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现；早产儿，合并缺氧、酸中毒者，或上一胎溶血严重者，适当放宽指征。,2020/5/28,18,血源的选择和换血量：1.Rh不合溶血症：采用Rh血型与母亲血型相同，ABO血型与患儿相同的供血；2.ABO不合溶血症：采用AB型血浆和O型红细胞的混合血；3.换血量一般为患儿全血量的2倍（约150180mg/kg）,第十二节新生儿败血症,2020/5/28,20,新生儿败血症系指细菌侵入新生儿血液循环生长繁殖并产生毒素造成的全身感染，其发病率及死亡率较高，尤其是早产儿。,2020/5/28,21,一、病因1.病原菌：葡萄球菌属最常见（主要为金黄色葡萄球菌）大肠杆菌次之，近年厌氧菌，真菌及复合菌感染有增加趋势；2.感染途径：产前、产时感染途径与新生儿肺炎相同，发病早，3天或更晚，以G球菌为主,3.解剖生理特点（易感因素）特异性与非特异性免疫能力均低下非特异性免疫：脐部未愈合时成为细菌的天然侵入门户皮肤粘膜薄嫩，单核吞噬细胞系统吞作用弱，血清补体浓度低，中性粒细胞的调理，趋化及吞噬功能差；特异性免疫：IgA、IgM不能通过胎盘体内水平低，易患G杆菌感染，SIgA低易患呼吸道及消化道感染,2020/5/28,23,二、临床表现早发性：1周内起病，感染发生在宫内或产时，多在24小时内出现呼吸窘迫与非特异性症状；晚发性：多发生在出生后，细菌大多由人群（母亲、医务人员）和污染器械传播，以金黄色葡萄球菌及绿脓杆菌多见；,1.起病时无特异性症状精神、食欲欠佳、哭声减弱，发热或体温不升等症状明显时，病情已较重。（精神萎靡、嗜睡、不哭、不吃、不动、面色欠佳）2.如发现以下较特殊的表现常提示败血症的可能：病理性黄疸：可为败血症的唯一表现全身感染中毒表现（肝脾肿大，出血倾向，甚至休克）其他感染灶：中毒性肠麻痹、脓尿、深部脓肿、化脓性关节炎，骨髓炎、脑膜炎、发病前可有脓皮病、甲沟炎、脐炎、或眼部炎症。,2020/5/28,25,三、实验室检查（一）WBC或，若WBC510/L，中性粒细胞中杆状核所占比例0.16，粒细胞内出现中毒颗粒或空泡，Pt10010/L，有诊断价值；（二）细菌培养血培养可有细菌性生长（用药前作），症状明显者即使细菌培养为阴性亦不能排除本病；,新生儿败血症,新生儿溶血病,细菌在血循环中生长并产生毒素造成的新生儿全身性感染,母子血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血,1.病原菌（大肠杆菌、金葡菌）宫内及分娩时感染G杆菌，产后感染G球菌2.感染途径：产前、产时感染同新生儿肺炎，产后感染主要为皮肤、粘膜、脐部感染3.易感因素,当胎儿所具有的血型抗原恰为母亲所缺乏时，此抗体可在孕期尤其在分娩时进入母体产生相应抗体，此中IgG抗体可经胎盘进入胎儿血液循环与红细胞上相应抗原结合发生凝集反应溶血、有ABO血型不合，Rh血型不合溶血,定义,病因,2020/5/28,27,2020/5/28,1.起病时无特征性2.感染病史+感染灶3.全身感染中毒症状4.病理性黄疸,临床表现均因溶血引起贫血黄疸、心衰、水肿、肝脾肿大、核黄疸,1.血培养（+）确诊，但（）不排除诊断；2.WBC或，但N，核左移，中毒颗粒,Hb，Pt；3.CRP、ESR；,1.检查有无溶血RBCHb、Ret，有核红细胞，血清未结合胆红素；2.母子血型鉴定ABO血型、Rh血型；3.血清特异性抗体检查,1.关键在于控制感染，应早期、联合静脉给药，疗程足够（714天)2.护理及支持疗法3.对症治疗,1.降低血清胆红素（换血、光疗）2.药物（白蛋白、酶诱导剂、碳酸氢钠),临床表现,实验室检查,治疗,28,四、诊断本病症状缺乏特异性，早期诊断有一定困难：凡遇有母亲孕期，小儿产时，产后有感染病史都应提高警惕一旦出现精神、食欲、体温改变即应考虑本病如出现黄疸、淤点、肝脾肿大则败血症更有可能应作血培养，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出,2020/5/28,29,五、治疗（一）抗菌治疗：治疗的关键；病原菌未明确：青霉素+第三代头孢菌素，具体方案可结合流行病特点和耐药菌株情况决定（可参考表5-5）,新生儿使用抗菌药物的原则：1.早用药2.尽量静脉给药3.给药次数宜减少（肝肾功能不全）1周1次/812h4.疗程足，一般1014天有并发症者治疗3周以上5.注意药物毒副作用（菌必治、复达欣