Graves眼病的诊断和治疗

Graves眼病的诊断和治疗,中山大学附属第二医院内分泌科（孙逸仙纪念医院）李焱2009.06.14,Graves眼病（GO）的命名,Graves眼病或眼眶病（GO）Gravesophthalmopathyororbitopathy甲状腺相关性眼病或眼眶病（TAO）Thyroid-associatedophthalmopathyororbitopathy甲状腺眼病（thyroideyedisease）过去称浸润性突眼,Graves眼病与甲状腺功能,甲状腺功能正常甲状腺功能亢进甲状腺功能低下,Graves眼病在Graves病中的发病率,%Gravs病患者,3-5%,Gravesophthalmopathyandqualityoflife,LimitationsindrivingReducedSocialorleisureactivitiesself-confidenceisolation,Patients(%),Terwee,1998,GO发生发展的危险因素,Graves眼病,内源性因素,外源性因素,基因,性别,年龄,吸烟,甲亢/甲减,放射线碘,GO的发病机制:甲状腺和眼的共同抗原学说,Wiersinga,TEM2002,眶部细胞免疫和体液免疫相互作用,Drexhage,Endocrinology2006,吸烟能与IL-1协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成,Cawood,JCEM2007,角膜外露,CourtesyofDr.PetrosPerros,Bartalena121:284-90,GO？YesorNo,需达到3级以上可以诊断为GONOSPECT,不是所有的GO病程都是由0级向6级顺序典型发展,X,Graves眼病的活动度评估,ClinicalActivityScore（CAS）自发性球后疼痛眼球运动时疼痛眼睑红斑结膜充血结膜水肿泪阜肿胀眼睑水肿以上7项各为1分，CAS3分为GO活动积分越多，活动度越高,评价GO活动性的指标,CAS病程超声检查：提示炎症或纤维化MRI:T2信号增强奥曲肽扫描67Galliun镓扫描血清/尿标志物：GAGs(glycosaminoglycans)为长链多糖复合物，可作为GO活动性的指标,EUGOGO推荐的GO严重度的分级(IV,C),BartalenaDM:糖尿病,眶部放射治疗并发症,并发症危险性治疗后软组织炎性加重暂时性，与放疗剂量相关白内障少见视网膜病变与大剂量放疗有关合并糖尿病者危险性增加放疗导致的肿瘤尚无病例报道,开放性试验显示眶部放射治疗的反应率为60%剂量推荐：累积剂量每个眼眶20Gy分成10次剂量在2周期间完成，该方法是最常使用的方法。也可以每天2Gy在20周内完成，有效且易于耐受口服糖皮质激素和眶部放射治疗联合应用比单独使用任一疗法都更有效。但尚缺乏RCT证明联合应用静脉GC和眶部放疗，在改善软组织肿胀，眼球活动度，视敏度方面，联合治疗比单独糖皮质激素效果更快更好,眶部放射治疗剂量,BartalenaL，etal.JCEM1983MarcocciC,etal.JEndocrinolInvest1991,口服糖皮质激素与眶放射治疗联合疗法比单一一种治疗方法更有效,眼病指数,Bartalena,JCEM1983;Marcocci,JEI1991,GC组。iv甲强龙500mg3d；口服泼尼松0.7mg/kg4w，每周减5mg至5mg/d，2.5mg/d1周停药，疗程3月若CAS4，减量时复发，恢复到起始剂量，每2周减5mg联合治疗组。GC加放疗：20Gy，疗程2周结论：治疗中重度GO，联合治疗比单用激素有效。在改善软组织肿胀，眼球活动度，视敏度方面，联合治疗比单独糖皮质激素效果更快更好,NgCMetal.HongKongMedJ2005,GO和眶部放射联合治疗,中到重度GO的治疗（活动期）,甲泼尼龙一个疗程累积剂量不超过8克大剂量GC静脉注射治疗的患者，首先应排除肝功障碍，消化性溃疡史，糖尿病，泌尿系感染，青光眼，并监测副作用长期（3月）口服GC（每日用量5mg泼尼松或等当量其他GC）的患者或静脉使用GC的患者，建议服用双磷酸盐类活动期患者如伴有复视或眼动障碍可考虑眶部放射治疗。低累计剂量10Gy与20Gy相比同样有效，但耐受性更好。不推荐累积剂量20Gy的眶部放疗,BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347,手术治疗GO的时机和顺序,先后顺序：眶减压术、斜视手术、眼睑延长术、眼袋/去皱术眼部美容手术应在GO稳定至少6个月进行前面手术的副作用可能影响后续手术的效果,BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347,DON的治疗,GC和眼眶减压术被证明是对DON有效的方法大剂量的GC可作为DON的一线治疗方案经GC12周治疗后，如果无效果或效果低微，或出现类固醇显著副作用，可以施行眼眶减压术如果有DON或者角膜损伤的患者不能耐受GC治疗，应尽快施行眼眶减压术,糖尿病或高血压合并GO,糖尿病或高血压不是使用GC或包括眼眶减压术在内的外科手术治疗GO的禁忌证糖尿病视网膜病变或严重高血压是眶部放射治疗的绝对禁忌证无视网膜病变的糖尿病是眶部放射治疗的相对禁忌症，但证据尚不充分,BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347,儿童GO治疗,和成年人一样，应迅速恢复并维持甲功正常视力未受到威胁，儿童GO应保守治疗考虑对生长的影响，应避免使用GC，除非出现DON眶部放射治疗禁忌使用应避免主动或被动吸烟生长抑素类似物已在个别病例中使用，但其有效性和安全性尚缺乏RCT,BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347,Graves眼病的治疗,BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347,治疗GO的新疗法,TNF-,IL-1与anti-cytokines对眶成纤维细胞的影响,Cawood,EJE2006,TNF-,IL-1与anti-cytokines对脂肪生成的影响,Cawoood,EJE2006,依那西普(TNF-拮抗剂)治疗GO的初步研究,Paridaens,EYE2005,10例轻中度GO患者依那西普25mg每周两次，疗程12周随访:18个月,平均突眼程度无差异60%中度受试患者症状有显著改善3例患者GO加重,利妥昔单抗,嵌合体单克隆抗体抗CD20抗原(主要在B细胞表面表达)影响:CD20+B细胞减少可能的机制:补体依赖的细胞毒性;抗体依赖的细胞毒性;诱导凋亡应用:B-cellCD20+非霍奇金淋巴瘤,自身免疫性血细胞减少症,系统性红斑狼疮,Wegeners肉芽肿病,特发性膜性肾小球肾炎,风湿性关节炎,天疱疮,多发性硬化,利妥昔单抗治疗GO:一例开放的非随机试验,P(ANOVA)利妥昔单抗vs糖皮质激素:*NS,*0.05,Salvi,EJE2007,生长抑素受体表达于GO的眶成纤维细胞与淋巴细胞,淋巴细胞,成纤维细胞,Pasquali,2000&2002,奥曲肽白细胞共同抗原相关蛋白对临床活动度评分(CAS)及其它眼部参数,Dickinson,JCEM2004,最近随机对照试验数据不支持现有的生长抑素类似物治疗GO能够结合所有生长抑素类似物受体亚型的生长抑素类似物(例如,SOM230)疗效可能会更好,Bartalena,JCEM2004,评论：生长抑素类似物治疗Graves眼