高血压脑出血荣卫江.ppt

2010/09/26,meiliman,高血压脑出血,神经外科：荣卫江,2010/09/26,meiliman,概述.诱因,病理生理,临床表现,总纲,诊断.治疗,护理措施,措施.评价,康复治疗,手术方法,2010/09/26,meiliman,概述,高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现,2010/09/26,meiliman,诱因,不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血换季,2010/09/26,meiliman,病理生理,一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血,常见出血部位模式图,微动脉瘤出血模式图,2010/09/26,meiliman,发病机制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂出血高血压血管痉挛坏死、破裂,BP,缺血缺氧,2010/09/26,meiliman,病理变化,病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,2010/09/26,meiliman,出血部位,出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。,出血部位与神经纤维的关系,2010/09/26,临床表现,多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状上述症状体征可在数小时内发展至高峰,基底节区（内囊）出血壳核出血量30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑。级患者最适宜手术治疗级级患者绝大多数也适于手术，但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定。级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术。,2010/09/26,meiliman,手术禁忌症,出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者,手术方式,骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术神经内镜辅助血肿清除术立体定向引导下血肿清除或引流术锥颅引流术（碎吸术）,基底节区出血,骨瓣开颅血肿清除术术前,基底节区出血开颅手术,手术后,幕上脑叶出血,颞瓣开颅血肿清除术,骨辨开颅,小骨窗开颅,神经内镜辅助血肿清除术,锥颅穿刺血肿碎吸术,锥颅穿刺血肿碎吸术,脑出血穿刺引流术,原发性脑室内出血,继发性脑室内出血,脑室出血的治疗,脑室出血保守治疗,高血压脑室出血，出血量少，保守治疗,脑室出血腰椎引流,单纯脑室内出血肿量较大但无脑积水，后行腰穿持续引流逐渐脑室内血肿逐渐吸收。,脑室出血钻孔引流术,术前术后,脑室出血脑室穿刺引流术,双管引流术前术后,脑室出血开颅术,开颅手术术前颅内压40mmHg术后颅内压9mmHg,立体定向置管引流术,采用立体定向多参数定位置管引流，结合术后尿激酶灌注治疗，术前对置管位置及手术入路进行精确设计，消除了穿刺盲区，对入颅点、穿刺平面、穿刺角度、深度、甚至引流管侧孔长度均进行精确设定，并可进行一孔多点穿刺，临床上取得了良好的治疗效果。,小脑出血,小脑出血术前术后,丘脑出血,立体定向穿刺引流。丘脑出血破入脑室，立体定向丘脑血肿穿刺引流术前术后。,丘脑出血,腰穿持续引流诊断：丘脑出血破入脑室，腰穿持续引流术前、术后。,丘脑出血开颅手术,术后术前,脑干出血立体定向手术,围手术期的管理,管控血压是硬道理硝普钠主要针对肺部，颅内冰毯、冰帽酸碱平衡紊乱，水电解质紊乱肠内、肠外营养还是血压控制消化道出血，腹泻，急性肝肾功衰竭，心梗等,高血压脑出血的康复,急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当。,meiliman,护理,meiliman,清理呼吸道低效,有颅内压增高的危险,躯体活动障碍,护理诊断,体温过高,血糖不稳定,有再出血的可能,有感染的危险,有深静脉血栓形成的危险,营养低于机体需要量,有压疮的危险,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者物理降温后复测体温37.8oc,未再出现体温升高。,严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生；遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温；严格无菌操作，做好各导管的护理；出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；做好口腔护理、气切护理等各项基础护理；嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理补液；调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。,体温过高与留置引流管、尿管、原发病，气管切开有关,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者呼吸道通畅，血氧正常，,密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入；按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度；给予氧气3L/min吸入.做好气切护理；意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。,清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未出现颅内压增高,密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护，发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察药物疗效及副作用，控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30o保持病室安静，减少陪客。,有颅内压增高危险与原发病高血压脑出血有关,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者肌张力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理,按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患肢血运；保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；做好生活护理。,躯体活动障碍与原发病致肢体偏瘫有关,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围,定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的速度；遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤；遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理；给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。,血糖不稳定与血糖代谢异常有关，应激反应有关。,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者目前营养状况较好,向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐；正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作；定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,营养低于机体需要量与意识障碍不能进食高代谢有关,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入科后未出现颅内再出血,密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备；遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；遵医嘱及时行CT检查；保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激。,有再出血的可能与原发病和血压有关,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入科后未发生继发感染,严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等；监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温；按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效；定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等；定时遵医嘱进行血培养细菌培养；室内通风、保暖，严防感冒；,有感染的危险与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者未出现下肢深静脉血栓,注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理；协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15度建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法；定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理；,有深静脉血栓形成的危险与原发病和长期卧床有关,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者皮肤未发生压疮,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴；加强营养，提高机体抵抗力；进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压；保持床单位清洁平整干燥，,有压疮的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,偏瘫肢体关节有一定活动度,保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，