胺碘酮在治疗心肌梗死后(张文佳).ppt

口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用,胺碘酮类抗心律失常药物,室性心律失常室上性心律失常其他药物治疗无效的顽固的并危及生命的恶性室性心律失常,室性心律失常,被认为是急性心肌梗塞后患者心源性猝死的独立危险因素之一CAST试验表明类抗心律失常药物（如氟卡尼、莫雷西嗪）并未降低此类患者的死亡率胺碘酮能减少室性心律失常的发生，而且能降低总死亡率和心律失常死亡率,电生理作用,阻滞钾离子通道、阻滞钙离子通道、阻滞钠离子通道、非竞争性拮抗、受体延长动作电位时程阻滞钾离子通道减慢房室结和浦肯野氏纤维的传导阻滞钠离子和钙离子通道降低窦房结和浦肯野氏纤维的自律性阻滞钠离子和钙离子通道,阻滞钾离子通道,抑制快延迟整流外向钾电流和慢延迟整流外向钾电流抑制ATP敏感的钾离子通道在心动过速时，慢延迟整流外向钾电流的复极电流加大，使胺碘酮所导致的复极时间延长在心率加快时仍保持不变，减少尖端扭转性室性心动过速,非竞争性拮抗、受体,扩张冠状动脉，增加心肌血供扩张外周动脉，降低外周阻力，降低血压，减少心肌耗氧量对心排出量无明显影响,对心肌梗死后电生理变化的影响,胺碘酮在去极化组织中（如缺血心肌）中更容易阻滞非激活状态的Na+通道，影响传导和兴奋性，消除心肌缺血时膜电位下降导致的自动去极化心肌缺血时细胞内K+通过KATP外流，导致细胞外K+浓度增高，细胞膜部分去极化，引起异常的自主心律或折返，而胺碘酮对ATP敏感的K+通道有阻滞作用，可阻止此类心律失常的发生,缺血早期，Ca2通过非特异性Ca2通道和NaCa2交换使细胞内游离Ca2浓度升高，导致去极化内向电流，引起后除极和触发活动。而胺碘酮阻滞非激活状态的Ca2通道，从而抑制Ca2介导的触发活动，延长后除极缺血可导致细胞内游离Ca2浓度升高还可激活蛋白水解酶和磷脂酶，两者可降解磷脂，产生溶血磷酸甘油酯，后者可在肌膜上堆积，引起膜去极化和动作电位时程的改变。所以胺碘酮可阻止磷脂酶对细胞膜磷脂的破坏作用,所以，胺碘酮可消弱缺血导致的一系列恶性的电生理变化，阻止急性冠状动脉阻塞后的心律失常,药代动力学,生物利用度2285，平均50%口服后血药浓度达峰需210小时t1/213-30天广泛分布于肺、肝、脂肪组织中经肝代谢，经胆汁排泄，几乎不经肾脏排泄，故对于肾功能不全患者也可以使用且一般不需减量,临床研究,BASIS(BaselAntiarrhythmicStudyofInfarctSurvivial)对象：312例急性心肌梗死后无症状室性心律失常患者，随机分组1组：100例患者使用I类抗心律失常药物治疗2组：98例患者为小剂量胺碘酮治疗（口服1000mg/dx5d后改为200mg/d）3组：114例患者未使用抗心律失常药物治疗,随访1年，三组的死亡率分别为10，5，13，胺碘酮较未治疗组死亡率下降61（p0.05）,心律失常事件的发生率，胺碘酮组较未治疗组下降66（P0.01）,对于心率变异指数（HRVindex）20u的363例患者进行分析胺碘酮组183例对照组180例,结论,对于LVEF45，HRV减退的患者可预防性应用胺碘酮治疗,CAMIAT（TheCanadianAmiodaroneMyocardialInfarctArrhythmiaTrial）,对象：1202例心肌梗死后645天，并且在急诊心电监测上有室性期前收缩10次/小时，或至少1次室性心动过速的患者，随机、双盲分组胺碘酮组606例，对照组596例，随访2年,结果,药物用量,合理的起始负荷量是8001600mg/d，分次服用，23周减量到400600mg/d，维持1年左右有些患者可进一步减量到200-300mg/d一般国内用量较小，200mgtid一周后减量至200mgbid治疗一周后改为维持量200mgqd治疗,当减量至200mg/d时，室性心律失常常易复发，这时可再加用一种抗心律失常药物，特别是受体阻滞剂（近期关于EMIAT和CAMIAT研究的数据分析表明，对于总死亡、心源性死亡、心律失常致死亡率等，受体阻滞剂和胺碘酮联合应用组均明显低于单纯胺碘酮治疗组）如果胺碘酮加量疗效不理想或不能耐受