临床血液学和血液学检验-贫血(MA)-2010-2.ppt

临床血液学及血液学检验,第八章红细胞检验的临床应用,第四节巨幼细胞贫血,巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia,MgA）是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，从而导致细胞核发育障碍所引起的一类贫血。本病患者骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞出现巨变为其特征，外周血表现为大细胞性贫血并有中性粒细胞的核右移，可同时有红细胞、粒细胞、血小板三系细胞减少。,巨幼细胞贫血的病因分类：三大类叶酸缺乏、维生素B12缺乏叶酸与维生素B12治疗无效的MA，（详见表8-9）。,一、叶酸缺乏1.摄入不足营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮），酗酒，婴儿未加辅食2.需要量增加妊娠及哺乳，婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢，溶血性疾病，恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）3.吸收利用障碍空肠手术，慢性肠炎，热带口炎性腹泻，麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰（叶酸拮抗剂、抗惊厥药物、抗疟药、抗结核药），先天性酶缺陷（缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶等）4.丢失过多血液透析,二、维生素B12缺乏1.摄入不足营养不良（素食者、肉类食品缺乏）2.吸收利用障碍胃酸缺乏（萎缩性胃炎和胃切除后），内因子缺乏（全胃切除、存在内因子抗体的恶性贫血、胃粘膜损伤和萎缩），慢性胰腺疾病，寄生虫竞争（如绦虫病），小肠细菌过度生长，回肠疾患（炎症、手术切除、肿瘤、结核、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻）,3.先天性钴胺素传递蛋白缺乏三、药物抑制DNA合成1.嘌呤合成抑制药甲氨蝶呤，巯嘌呤，硫鸟嘌呤等2.嘧啶合成抑制药甲氨蝶呤，6-氮杂尿苷等3.胸腺嘧啶合成抑制药甲氨蝶呤，氟尿嘧啶等4.DNA合成抑制药羟基脲，阿糖胞苷等四、其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan综合征,遗传性乳清酸尿症未能解释的疾病对维生素B6、维生素B1反应性的巨幼细胞贫血，MDS,巨幼细胞贫血的检验,1.血象大细胞正色素性贫血，MCV、MCH升高，MCHC正常，RDW升高。RBC和Hb的下降不平行，RBC下降更明显。血涂片红细胞形态明显大小不等，形态不规则。以椭圆形大红细胞多见，着色较深。可见巨红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly小体及有核红细胞。网织红细胞绝对值减少，相对值减低或正常或略偏高。白细胞数正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，核右移，分叶多者可达6-9叶以上，偶见中性中、晚幼粒细胞。血小板数正常或减低，可见巨大血小板。血象可三系减少，但白细胞和血小板减少程度较贫血的程度为轻。,1.骨髓象骨髓增生活跃或明显活跃，多为明显活跃。特征：粒系、红系、巨核系三系细胞均出现巨变。,（1）红细胞系统：幼红细胞明显增生，粒红比值降低或倒置。正常形态的幼红细胞减少或不见，由各阶段的巨幼红细胞取而代之，其比例常10%。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。由于细胞核发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高，有的病例可高达幼红细胞的50%。核分裂象和Howell-Jolly小体易见。巨幼红细胞的形态特征：胞体大，胞质丰富；胞核大，排列成疏松网状，随着细胞的成熟，染色质也逐渐密集，但不能形成明显的块状；副染色质明显，核着色较正常幼红细胞浅；核、质发育不平衡，细胞质较核成熟，“核幼质老”。胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别的两大要点。,原巨幼红细胞：比正常原始红细胞大，直径1927m，圆形或椭圆形。细胞质较多，深蓝色。核稍偏位，染色质比原始红细胞更细致均匀核疏松，核仁明显。早巨幼红细胞：直径1322m。核染色质似由均匀细颗粒构成的网，网眼（副染色质）清楚，核仁消失或有遗迹。胞质量比正常早幼红细胞多，深蓝色，不透明，有的已开始出现血红蛋白而呈灰蓝色，核周界明显。分裂象多见。,中巨幼红细胞：直径1220m其体积的大小、核的结构和胞质的着色多变而不一致。“核幼质老”特征明显。核圆或不规则，变小，可见双核或多核，多核者细胞直径可30m。核染色质变密，呈点粒状或网状或为均匀的小块，副染色质明显。胞质可深灰蓝色、淡灰蓝色、带红色到完全红色。分裂象易见。晚巨幼红细胞：直径1018m，常为椭圆形。核较小，常偏位，可见核出芽、分叶、锯齿状、折痕和核碎裂现象。核染色质较致密，但仍保持着点粒状和网状结构痕迹。可见Howell-Jolly小体。胞质丰富，着色与红细胞一致或略带灰色。,（2）粒细胞系统：略有增生或正常，因红细胞系统的增生，粒系细胞相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后见巨形变，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见。其形态特征为：细胞体积增大，直径可达30m；细胞质因特异性的颗粒减少，着色可呈灰蓝色，可见空泡；胞核肿胀，粗大，可不规则，常见马蹄样，染色质疏松，可见染色不良现象；部分分叶核细胞核分叶过多，常为59叶以上，各叶大小差别甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒细胞。,粒系细胞巨形变的诊断价值：由于粒细胞寿命短，转换较快，粒系细胞的形态学变化（巨形变），常于红细胞形态出现巨幼变和贫血前出现，为巨幼细胞贫血的早期表现；因中性晚幼粒及以下阶段细胞不再分裂增殖，所以，当初诊患者已经过不规则治疗或食物补充叶酸，巨幼红细胞在48小时后即转为正常形态，而巨形变的粒细胞消失需1-2周，即中性晚幼粒及以下阶段细胞的巨形变形态学改变依然存在，结合有大量大椭圆形巨红细胞的存在，仍可明确诊断；,当巨幼细胞贫血合并缺铁性贫血时，巨幼红细胞形态特征常被掩盖而不明显，但粒系细胞的巨形变不被掩盖；不典型巨幼细胞贫血有少数巨幼细胞贫血病例，如少数的妊娠期巨幼细胞贫血患者，骨髓象中红细胞系增生不良，幼红细胞少见或难见，巨核细胞亦明显减少，所见到的是大量的巨形变粒系细胞。这种不典型表现，根据粒系细胞的形态学特征，仍可作出巨幼细胞贫血的诊断。,（3）巨核细胞：数量正常或偏少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂。胞质内颗粒减少。此种巨核细胞产生血小板的功能不佳。（4）淋巴细胞：形态一般无变化，单核细胞也可见巨形变。3.细胞化学骨髓铁染色：细胞外铁与细胞内铁均增高；过碘酸-雪夫反应（糖原染色）：原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。,4.叶酸和维生素B12的检验（1）叶酸的测定：一般人为血清中叶酸6.91nmol/L红细胞叶酸2276.91nmol/L为叶酸缺乏。因红细胞叶酸不受当时叶酸摄入情况的影响，能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平，价值更大。（2）血清维生素B12的测定：100l，多数红细胞为大椭圆形；白细胞和血小板可减少，中性分叶核分叶过多；骨髓呈巨幼细胞贫血形态改变；叶酸测定血清叶酸6.91nmol/L，红细胞叶酸227nmol/L血清维生素B12测定74-103pmol/L红细胞叶酸6%。白细胞