临床营养学总论.ppt

（HospitalPatientDiet）,wxg227,医院膳食：（hospitalpatientdiet）,一、常规膳食（regularhospitaldiet）二、治疗膳食（therapeuticdiet）,第一节常规膳食(regularhospitaldiet),医院膳食（hospitalpatientdiet）：一般包括两大类：医院常规膳食、治疗膳食和试验膳食。医院常规膳食也称医院基本膳食，分为：普通膳食、软食、半流质膳食、流质膳食。,一、普通膳食（regulardiet）,适用于：体温正常或接近正常；咀嚼功能、消化功能正常；疾病恢复期；治疗上无特殊的膳食要求又不需任何膳食限制的病人；产妇等。占医院就餐人数5065%。,普食配膳原则：必需适合身体需要平衡膳食，含有充足各种营养素。一般正常的食品均可采用。避免应用强烈辛辣刺激性的食品或调味品。脂肪食品、油炸食品及其它不易消化的食物应少用。烹调应多花样，注意色、香、味、美，以增进食欲。每日供应3餐，总热量为924010920kJ(22002600kcal)。蛋白质7090g,普通饭一日食谱举例（单位：克）,早餐：稀饭（米50）、鸡蛋40、馒头100、炒茭白50中餐：米饭150、青椒（100）炒肉片（100）、菠菜（100）豆腐（100）汤、苹果100晚餐：米饭150、清蒸鲳鱼100、香菇（10）青菜（200）炒豆腐干（50）、苹果100全日油25、盐6,热量2612kcal蛋白质85.5g（13%）脂肪72g（23%）碳水化合物405g（62%）,二、软食(softdiet),适用于有轻微发烧、消化不良、口腔疾患或咀嚼不便的患者以及34岁的幼儿、老人；痢疾、急性肠炎恢复期；肛门、结直肠道术后患者。,比普食更易消化的饮食，是半流质过渡到普食，或是从普食过渡到半流质的中间饮食。,软食配膳原则：食物要易于消化，便于咀嚼，因此一切食物烹调要切碎，烧烂煮软。不用油炸及粗纤维多的食物，忌用强烈辛辣调味品。长期采用软饭，因蔬菜都是切碎煮软，维生素损失较多，故要注意补充，如多用维生素C含量丰富的食物，如鲜番茄水、鲜果汁、菜水等。营养素含量不低于普通饭，饮食需鲜美可口，一日3餐，在经济条件许可时，下午增加一餐点心。,软食一日食谱举例（重量：克）,早餐：稀饭（米50）、鸡蛋40、花卷50、肉松15中餐：烂米饭150、猪肝100、小青菜150晚餐：烂米饭150、瘦猪肉50、鲳鱼100、包菜100加餐：冲麦乳精20全日油30、盐6、糖15,热量2390kcal：蛋白质87g（15%）脂肪67g（25%）碳水化合物359g（60%）,三、半流质(semi-liquiddiet),用于体温稍高、身体较弱、不便咀嚼或吞咽大块食物有困难者。施行手术后，刚分娩后的产妇及有消化道疾患的患者等。,食物应极软，易消化，易于咀嚼及吞咽，呈半流动液体的食物。根据病情可细分普通，少油，少渣，少盐等半流。主食定量，全天300g;少量多餐，通常为每23h进餐一次，每天56次。热量在1500-1800kcal间，蛋白质应达到正常需要量。如有消化道出血的病人，应采用少渣半流质。对伤寒、痢疾病人的饮食不能给含纤维及胀气的食物，如蔬菜、生水果等，对痢疾病人的饮食不能给牛奶及过甜胀气的食品。,半流质配膳原则：,可用的食物包括有：米面类（大米粥、碎菜肉末粥）；面条（各种面如馄饨、面包、馒头、麦片）；荤食类（肉类采用筋少的瘦肉类及鸡、鸭、鱼虾、内脏等）；蛋类；乳类（牛奶、羊奶、炼乳、；豆类；苹果类禁用食物：油脂多或油煎炸的食物，及粗纤维食物，还有辛辣调味品等。,食谱举例早餐：大米粥（25g）馒头（50g）鸡蛋（1个）咸菜（15g）中餐：馄饨（面粉50g、猪肉50g）西红柿（100g）炒蛋（1个）加餐：面包（50g）晚餐：细面条（50g）碎白菜（100g）炒肉丝（50g）加餐：小米粥（25g）蛋糕（50g）植物油30g盐10g,四、流质(liquiddiet),适用于急性感染、高烧、口腔咽部咀嚼困难、急性消化道溃疡或炎症、大手术后及腹部手术后的病人（包括妇产科）和重危病人等。,流质配膳原则：食物呈液体或在口中溶化为液体者。少食多餐，每23h供应一次，每日67次，每次200250ml。凡腹部手术者及痢疾病人，为避免胀气不给牛奶、豆浆及过甜的液体。喉部手术者，如扁桃体摘除手术后应给予流质（冷流质），同时禁用过酸、过咸的饮料，以免伤口刺激疼痛。,凡用鼻管喂入的流质，忌用蛋花汤，浓米汤，以免管道堵塞。这种饮食所供热量（8001000Kcal）及营养素均不充足，均不宜长期采用。可用食物：米面类；汤类（排骨汤、牛肉汤）；豆类；乳类；饮料,五种流质饮食,流质饮食清流质饮食浓流质饮食冷流质饮食不胀气流质饮食,流质一日食谱举例,早餐：冲米粉12g，白糖25g加餐：牛奶220g，糖25g中餐：猪肝（30g）汤，油5g加餐：冲麦乳精20g，糖15g晚餐：蒸蛋（40g）羹，油5g加餐：冲藕粉15g，糖25g,热量887kcal蛋白质20g（9%）脂肪28g（28%）碳水化合物139g（63%）,一种限制严格的流质饮食，不含胀气成分，经消化后残渣极少，比一般流质更加清淡。适用范围：肠道术前、腹部术后、腹泻、严重衰弱病人原则要求及食物选择不用任何渣滓食物。不用胀气的食物如：牛奶、豆浆、浓糖水等。举例：冲藕粉、淡果汁、米汤、冲菜汤、过箩肉汤。,清流质,适用范围扁桃体切除术、咽喉部手术上及消化道出血病人。原则要求不用热的和酸味食品，以防止出血及对咽喉部刺激。食物选择冷牛奶、冷豆浆、冰砖、冰淇淋、冷米汤、冷藕粉,冷流质,浓流质为增加热量摄入，以无渣较稠食物为主。较稠的藕粉、奶粉冲麦乳精、牛奶冲鸡蛋。,不胀气流质忌甜流质，忌用蔗糖、牛奶、豆浆等产气食物外，余同清流质。,也称成分调整膳食（modifieddiet），是根据患者不同生理病理状况，调整膳食的营养成分和质地，以满足对营养素的需要，达到治疗疾病和促进健康的目标的膳食。目的：改善健康状况治疗疾病,第二节治疗膳食（therapeuticdiet）,原则：以平衡膳食为基础，除限制的营养素外，其它应供给齐全，配比合理。根据病情变化及时更改饮食内容。照顾到患者的饮食习惯，注意食物色香味形及品种多样化。,治疗膳食分类,根据营养素增减：高/低热量、蛋白质、碳水化合物、脂肪（油）、盐（钠）、钙、钾等饮食根据疾病：糖尿病、肾脏病、心血管疾病、肝病等根据进食方式：肠内/肠外、管喂饮食,1.高能量膳食2.低能量膳食3.高蛋白膳食4.低蛋白膳食5.限酪氨酸、多巴胺膳食6.限碳水化合物膳食,7.限脂肪膳食8.低饱和脂肪酸胆固醇膳食9.中链甘油三酯膳食10.限钠盐膳食11.少渣膳食12.低嘌呤膳食,一、高能量膳食(highcaloriediet)【适用对象】代谢亢进者：甲亢、癌症、严重烧伤、高热、营养不良、吸收障碍综合征等。体力消耗增加者：运动员、重体力劳动者等。【配膳原则】1.尽可能增加主食量和菜量；2.供给量按病情调整；膳食要平衡。【注意事项】肥胖症、糖尿病、尿毒症患者不宜使用。,二、低能量膳食(energyrestricteddiet)【适用对象】1需减轻体重的患者：如单纯性肥胖；2为控制病情而减少机体代谢负担：如糖尿病、高血压【配膳原则】减少膳食总能量；蛋白质供给量应充足；碳水化合物和脂肪相应减少；适当减少食盐摄入量；矿物质和维生素充足；尽量避免患者产生饥饿感。【注意事项】活动不宜减少,三、高蛋白膳食(highproteindiet)【适用对象】营养不良；慢性肝炎，肝硬化腹水；各种消耗性疾病，如结核病、烧伤患者。【配膳原则】除供给普通饭外，早餐加煮鸡蛋1个，晚餐加牛奶一碗。【餐次】每日四餐,四、低蛋白质膳食(proteinrestricteddiet)【适用对象】急性肾炎、急性肾功能不全、慢性肾功能衰竭、尿毒症、肝昏迷或肝昏迷前期患者。【配膳原则】蛋白质摄入量一般不超过40g；能量供给充足才能节省蛋白质的消耗，可用蛋白质含量低的薯类替代主食；矿物质和维生素应充足；合适的烹调方法。【注意事项】正在透析患者不需严格限制蛋白质的摄入,八、低饱和脂肪低胆固醇膳食【适用对象】冠心病患者，高血压患者，高血脂患者。【配膳原则】膳食内容大致同普食，烹调用植物油，禁用蛋黄、肥肉、动物内脏、鱼子等含胆固醇高的食品。根据病型确定饮食原则。【餐次】每日三餐,十、限钠膳食（sodiumrestricteddiet),限钠膳食：限制膳食中钠含量，以减轻由水电解质紊乱出现的水钠储留。一般分三种：1.低盐膳食：钠不超过2000mg/d左右。24g食盐，忌用一切咸食。2.无盐膳食：钠不超过1000mg/d左右。禁用食盐、酱油及一切含盐食物。3.低钠膳食：钠不超过500mg/d，除禁用食盐、酱油及一切含盐食物外，还应限制含钠高的蔬菜，如芹菜、茴香、茼蒿等禁用含碱馒头、面条等。,【适用对象】心功能不全、急慢性肾炎、肝硬化腹水、高血压、水肿、先兆子痫。【配膳原则】根据病情及时调整钠盐限量；根据食量合理选者食物；改善烹调方法，减少膳食含钠量，增加食欲。【注意事项】对老年人、某些疾病应慎重限钠。,十一、少渣膳食(fiberrestricteddiet)【适用对象】消化道狭窄并有阻塞危险的患者：食道狭窄、食道静脉曲张；肠憩室病，肠道肿瘤等。【配膳原则】限制膳食中纤维的含量；脂肪含量不宜过多；合适的烹调方法；少量多食，注意营养素的平衡。【注意事项】不能长期使用。,第九章肠内营养,肠内营养（EnteralNutrition，EN）是指经口或管饲提供营养物质至胃肠内的方法。狭义的肠内营养则专指经管饲方式。凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。,肠内营养的优点,1.肠内营养制剂经肠道吸收入肝，合成机体所需的各种成分，符合生理过程。肝可有解毒作用。2.食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。3.肠内营养无严重并发症。4.简易，安全，经济。,第一节肠内营养的分类,一、口服营养（oralfeeding）二、管饲营养（tubefeeding）,1、口服营养,口服营养是指经口摄入肠道营养制剂。适用于意识清醒、无口腔、咽喉疾病，但存在一定程度消化吸收障碍，或因疾病造成营养素缺乏，需进行肠内营养支持者。,表2-3-1口服营养液进度,2、管饲营养,1.适用证：各种原因造成的不能经口进食或消化吸收功能严重受损者。2.途径：（1）鼻胃管、十二指肠或空肠置管；（2）食管造瘘；（3）胃造瘘；（4）空肠造瘘。3.原则：数量由少到多、浓度由低到高、速度由慢到快。,管饲营养方法的分类,1.按供给次数分类：一次性输入间歇性输入持续性输入,2.按管饲动力分类：推注重力滴注经泵输注,第二节肠内营养的选择,一、病人的选择二、时机的选择三、置管方式的选择四、营养液输注方式的选择五、营养制剂的选择六、能量、氮量的选择七、家庭肠内营养的选择,置管方式的选择,原则：1选择对患者损伤最小、简单安全的方法。2根据预期营养支持所需时间选择：短期管饲：鼻胃管、十二指肠或空肠置管；长期管饲：食管造瘘、胃造瘘、空肠造瘘。3.胃肠道功能,能量、氮量及液体量的选择,Sincethelossofproteinstoresdirectlyaffectsbodyfunction，itisimportanttoadministersufficientamountsofenergyandprotein,1能量,病人的能量供给应因人因时而异。应激期的病人，尤其是危重病人，能量补充宜维持体重而非增加体重，能量供给量应以能维持能量代谢平衡、氮平衡为宜。恢复期则应在能量消耗的基础上，考虑合成代谢所需，以利于机体的修复。总能量需求=BEE活动系数应激系数体温系数。活动系数：卧床为l.2，床边活动为l.25，正常轻度活动为l.3。体温系数：正常时为l.0，每升高l增加消耗l0。一般不高于8.36MJd(2000kcald)。,2.蛋白质,营养治疗时为满足蛋白质需要可增至每日1.5gkg，正常或轻度营养不良者按实际体重计，重度营养不良者按平时体重计，超重者则需按理想体重计。对于危重病人，能够满足蛋白质合成需要、纠正负氮平衡的理想摄入量为1.51.7gkg。蛋白质的摄入量不宜超过2.0g/kg。每日蛋白质摄入量应占全天总能量的15左右。能氮比以(150200kcal)：1g较为合适。能量需要下降时，能氮比也应下降。,3.液体量,一般情况下，每供给4.184kJ(1kcal)能量时成人需供给1ml水，儿童需1.5ml病人：根据病情、营养状况以及水的实际出入量正确判断水的需要量。通常每日需要30mlkg发热病人：则体温每升高1，应多补充10水分。,第三节肠内营养制剂,一、分类（按照氮的来源）1.非要素制剂（non-elementaldiet)：混合奶、匀浆制剂、以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的制剂。2.要素制剂(elementaldiet)：是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂。3.组件制剂(nutrientmodule)（不完全营养制剂）。,二、肠内营养制剂的组成及制备,（一）非要素制剂（nonelementaldiet）1.混合奶：是一种不平衡的高营养饮食。组成：乳、蛋、糖、油、盐按一定比例加热、混匀后配制。一般比例：乳8001200ml、蛋36个、白糖100g、油汤勺、盐56g。,混合奶膳食适用范围,（1）因营养素不全面，故不宜长期用；（2）病人处于营养缺乏状态，急需增进营养，但又食欲不振，不能口服充分的食物以满足营养需要时，如严重烧伤，肿瘤切除后化疗病人等，可口服混合奶以补充饮食不足。,2.匀浆制剂是用天然食物配制的营养液。包括商品匀浆制剂和自制匀浆制剂。组成:根据配方要求，取天然食物去骨去刺后，用高速组织捣碎机研磨成糊状搅拌后制成。注意：（1）食物应先煮熟再捣碎；（2）食物要新鲜。,匀浆制剂适用范围,（1）昏迷状态、意识障碍或吞咽困难的老年病人；（2）精神失常拒食病人；（3）外科食道、口腔、喉部手术后。实施方法：多采用鼻胃管或鼻空肠管输注。,3.以整蛋白或蛋白水解产物为氮源的制剂,蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，或乳清蛋白水解产物。碳水化合物源为麦芽糖、糊精。脂肪源为玉米油或大豆油。含乳糖或不含乳糖。,（二）要素制剂（elementaldiet）,一般以氨基酸或游离氨基酸和短肽为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能源，化学成分明确的制剂。主要特点:营养全面，容易吸收（65100cm小肠也可），成分明确，少渣，不含乳糖，刺激性小，应用途径广。,要素制剂分为：1营养均衡性要素制剂氮源为氨基酸或蛋白水解产物，脂肪为长链或中链，有低脂肪型、高脂肪型、MCT型，糖类以单糖、双糖为主。2特殊治疗用要素制剂肝功能衰竭要素制剂：氮源14种氨基酸，支链氨基酸占35.7,芳香族占3.3。肾功能衰竭要素制剂：氮源为8种必需氨基酸。创伤要素制剂：蛋白质及支链氨基酸较高。,要素膳的分类和组成,要素膳,特殊治疗用,肝衰竭,肾衰竭,创伤用,糖类,8090%,脂肪,0.92%,蛋白质,8%(标准),17%(高氮),糖类,脂肪,蛋白质,6174%,931%,817%,糖类,脂肪,蛋白质,70%,20%,10%,糖类,脂肪,蛋白质,75%,21%,4%,糖类,脂肪,蛋白质,68%,10%,22%,低脂肪的,高脂肪的,营养支持用,肠内营养时要注意其适应证、禁忌证、并发症及经常监测，及时调整。,第四节肠内营养的应用,肠内营养并发症的防治,1.胃肠道反应：恶心呕吐腹胀腹痛腹泻（发生率35）。与输入速度和浓度有关。2.代谢并发症：水电解质紊乱，高血糖等。3.感染:营养液、注射器等污染，吸入性肺炎。4.置管并发症:鼻翼糜烂、咽喉部溃疡、腹腔感染、造口管周漏等。,肠内营养应用的注意事项,1患者至少要有100cm功能空肠和150cm的回肠，保存健全的回盲瓣及部分结肠。2插管有导致导管机械并发症（如管周漏）、胃肠并发症（如腹胀、恶心）和代谢并发症（如高糖血症）的可能，能口服者勿滥用。,3通常要经过一段适应期，才能逐渐耐受全营养量和全浓度。浓度以10%开始，逐渐调至25%；滴速从50ml/h开始，逐渐增加，不超过100120ml/h，以免引起腹泻。4溶液温度维持在40左右。5溶液要在24小时内用完。,第五节临床常用肠内营养制剂,（一）营养均衡性1.安素:蛋白质为氮源，添加MCT，适用有部分肠道功能，且无特殊并发症的成人。2.小安素：营养比例适用于儿童。3.能全素：比例可调整，可不含蔗糖或不含乳糖。4.立适康：为等渗、中性液，减轻消化道和肾脏负担。,（二）特殊治疗型1.安素益力佳：低碳水化合物、高不饱和脂肪酸为主，含大豆纤维，低渗。适用糖尿病人。2.安素益菲佳：低碳水化合物、高脂肪，适用呼吸系统疾病。3.百普素：蛋白质来源为短肽，脂肪为50植物油和50MCT，适用于肝、胆、胰疾病患者。4.能全力：整蛋白纤维型制剂，低碳水化合物，适用有部分肠道功能不能进食及糖尿病人。,第十章肠外营养,肠外营养（ParenteralNutrition，PN）是经静脉途径输注足够的能量和各种营养素，以纠正或预防营养不良，维持营养平衡的营养治疗方法。当病人被禁食，所有营养物质均经静脉营养提供时，称为全胃肠外营养（totalParenteralNutrition，TPN)。,与静脉输液的区别：1.输入的是营养物质；2.适用的疾病不同。,完全胃肠外营养最早的应用是1939年,E1ma首先把水解蛋白用于临床。1940年开始应用结晶氨基酸混合液,1956年开始研究乳化脂肪。1966年Dudrick等人采用中心静脉导管法，输入高渗葡萄糖与水解蛋白液，进行全静脉营养。经过PN支持，挽救了许多病人生命。,1986年2月，上海周绮思因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠长期全静脉营养,1992年4月8日，历史将记住这一天。,蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,根据不同疾病的需要和所用制剂的不同，采用不同的方法。但就总体而言，胃肠外营养实际上是静脉营养，一般分为两大类：,第一节肠外营养的分类,一、中心静脉营养二、周围静脉营养,根据不同病人预期营养支持时间、疾病严重程度、机体状况等因素进行选择：,第二节肠外营养的选择,一、患者的选择二、输注途径的选择三、营养液输注方法的选择四、营养制剂的选择五、能量、氮量及液体量的选择六、家庭肠外营养的选择,一、中心静脉营养,1.适应症：预计肠外营养2周以上患者。2.应用：可持续或间歇进行。由于中央静脉血流量大，能稀释各种高渗溶液，制剂选择的回旋余地也大。长期应用可满足病人的需要，维持和改善营养状态。,一般用硅胶导管，可用3个月以上，在无菌房间实施。,3.置管,穿刺途径：1.锁骨下静脉锁骨上入径；2.锁骨下静脉锁骨下入径；3.颈内静脉颈前下方入径；4.颈内静脉颈后下方入径。,锁骨下静脉锁骨上入径,锁骨下静脉锁骨下入径,颈内静脉颈前下方入径,中心静脉营养导管护理,1.保持干燥，每天更换敷料，及时更换；2.接头牢固，导管无污染；3.每天无菌更换输液管；4.防止管道堵塞、扭曲及气体进入；5.输液瓶进气管的前端无菌棉过滤；6.不能经此管输血、抽血；7.必要时用肝素抗凝；8.拔管时无菌操作、剪下导管尖端细菌培养。,二、周围静脉营养,1.适应症：预计肠外营养在15天以内的患者。2.一般在普通病房实施。每日间歇进行。营养素虽直接进入体循环，但不是24h持续不断，较符合正常生理状态。由于制剂剂型的限制，难以长期单独使用以满足机体的各种需要。因此，这类静脉营养多作为口服不足时的营养补充。,周围静脉营养注意事项,1.尽可能采用手背静脉，然后前背静脉；2.宜选用粗静脉；3.选择静脉分叉处穿刺；4.不宜选择靠近动脉的静脉；5.插管不要跨关节；6.尽量避免用下肢静脉。,第三节肠外营养制剂,一、组成没有统一配方，要根据情况调整。组成成分包括：蛋白质、脂肪、糖类、多种维生素、多种微量元素、电解质和水等。肠外营养制剂的要求：1.无菌、无毒、无热源；2.适宜的PH值和渗透压；3.良好的相容性、稳定性、无菌、无热源包装。,（一）营养液成分,1.葡萄糖溶液（1）目的：供能，补充100g/d可节约蛋白质。（2）适用症：很多，尤其尿毒症患者。（3）常用浓度：2550，量根据病情而定，300g。（4）注意事项：因高渗，只能中心静脉输入；若输入过快，可发生高渗性脱水；超量补充，可变成脂肪，沉积组织内。,2.脂肪乳剂成分：大豆油和红花油为原料。优点：（1）与葡萄糖和电解质同时输入；（2）同样量，提供更多的热能；（3）减少高糖危险，提供必需脂肪酸；（4）呼吸商0.7，低于碳水化合物，有利于呼吸道损伤患者。注意事项：（1）不能太快，1ml/min；（2）脂肪代谢有关疾病、肝硬化等慎用。,3.氨基酸液目的：提供氮源，维持氮平衡。特点：纯度高，含氨量低，副作用少，利用率高。常见种类：（1）平衡氨基酸溶液（2）复方氨基酸溶液肝功能不全：血液中芳香族氨基酸（AAA)（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）水平上升，进入大脑，引起肝性脑病，应选择以支链氨基酸(BCAA)为主。,氨基酸-支链氨基酸,支链氨基酸（branchedchainamionacid，BCAA）包括缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸，不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；抑制氨基酸从肌肉的流出；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23，强化液中为40。,氨基酸-谷氨酰氨,谷氨酰氨的作用：防止肌肉分解；促进胃肠愈合；支持肝脏，预防脂肪肝；强化免疫系统，用于骨髓移植；改善抑郁、愤怒和疲劳；预防癌症和衰老。,4.水与电解质肠外营养液体需要量：1ml/1Kcal，电解质丢失时，钠、钾、镁、钙按生理需要量供给。常用溶液：10氯化钠、10氯化钾、10葡萄糖酸钙、25硫酸镁及有机磷制剂。,5.维生素与微量元素一般提供生理需要量。维生素D例外：因肠外营养补充维生素D,可出现骨质软化伴高钙血症，使代谢性骨病加重，因此不必补充维生素D。血液中浓度不能反映组织中的浓度及活性。,（二）营养液配方制定程序,1.确定当天的总能量、总氮量和总水分；2.确定葡萄糖的浓度及量，若用脂肪乳剂，占能量的30；3.选用合适的氨基酸液，根据总氮量确定其用量；4.加入适量电解质溶液、复合维生素、及微量元素。,二、营养液制备,（一）设备要求：中心静脉导管，微量输液泵，塑料贮袋，超净工作台。（二）技术关键：无菌操作。,（三）配制营养液的混合要求,微量元素,电解质,氨基酸溶液,磷酸盐,葡萄糖溶液,氨基酸,葡萄糖溶液,水溶性维生素,脂溶性维生素,混合,脂肪乳剂,混合液,混合,全合一“三腔袋”,（四）注意事项1.混合顺序；2.钙、磷分开；3.不能加药；4.液体总量1500ml；5.现用现配24h输完；6.电解质不应直接加入脂肪乳剂；7.注明配方组成、床号、姓名及配制时间等。,三、临床常用肠外营养制剂,（一）氨基酸类1.补充BCAA的复方制剂主要成分：L-亮氨酸、L-缬氨酸、L-异亮氨酸。特点：增加BCAA、减少AAA，改善肝昏迷、促苏醒。使用范围：肝性脑病患者。注意事项：有氨基酸代谢障碍、严重肾功能衰竭者忌用。,2.含18种氨基酸的复方制剂主要成份：除谷氨酰胺和天门冬酰胺。特点：种类齐全、数量足，有利于改善负氮平衡促进组织修复和功能恢复。适用范围：快速纠正负氮平衡，改善营养、促进免疫功能。注意事项：有氨基酸代谢障碍、严重肾衰竭、及肝性脑病者禁忌。,3.小儿复方氨基酸主要成份：除谷氨酰胺和天门冬酰胺。特点：降低苯丙氨酸、蛋氨酸和甘氨酸含量，增加半胱氨酸、酪氨酸、组氨酸含量适合儿童蛋白代谢。适用范围：营养不良、负氮平衡及提高免疫功能者。注意事项：有氨基酸代谢障碍、合并严重肝肾损害的婴儿禁忌。,（二）脂肪乳类,主要成份：MCT/LCT脂肪乳剂是以MCT部分取代LCT。特点：更易消化吸收，水解速度快，氧化完全，减轻肝胆胰疾病患者的负担，促进脂肪吸收、转运。但生酮较快，故一般以2550为宜。适用范围：脂肪吸收障碍者、脂肪转运障碍者、肝胆胰疾病患者。注意事项：不能用于糖尿病患者及酸中毒患者。,一、适应症：1.不能口服者:口腔和咽喉炎症或食管肿瘤手术后;2.不宜口服者：如胃肠瘘、节段性肠炎；3.口服不能满足需要者，如慢性感染、严重灼伤、吸收不良综合征、恶性肿瘤化疗或放疗期间等；4.特殊情况，如急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心力衰竭等。,第四节肠外营养的应用,二、肠外营养支持的禁忌症,1.无治疗价值而继续盲目治疗者；2.胃肠道功能正常或能肠内营养者；3.原发病需急诊手术者；4.肠外营养并发症的危险性大于益处者。,1、技术性并发症：与导管置入及护理有关。2、感染性并发症：败血症。3、代谢性并发症：（1）补充不足所引起引起的：血清电解质紊乱；微量元素和必需脂酸缺乏。（2）糖代谢紊乱：低及高血糖；肝功能损伤。（3）肠外营养本身引起的：胆囊内结石及肝酶谱升高；