第十五章 腹外疝 外科.ppt

第十五章腹外疝病人的护理,学习目标,掌握1疝和腹外疝的定义、概念。2腹外疝病人的护理评估、护理诊断及护理措施。3腹外疝病人的健康教育。熟悉1腹外疝的病因、病理生理及临床类型。2腹股沟斜疝、直疝的定义、发病原因、临床表现及处理原则。了解1其他腹外疝。,第一节概述,定义疝(hernia)体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。腹外疝（abdominalexternalhernia）是由腹腔内某一脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成，是最常见的外科疾病之一。,病因1、腹壁强度降低2、腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。病理生理典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝的命名以疝环作为命名依据,分类,根据疝的可复程度和血供情况，腹外疝可分为以下类型。1易复性疝(reduciblehernia)亦称单纯性疝，最为常见。2难复性疝(irreduciblehernia)3嵌顿性疝(incarceratedhernia)4绞窄性疝(strangulatedhernia)嵌顿性疝与绞窄性疝实际是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。,第二节腹股沟疝,定义发生于腹股沟区的腹外疝，统称为腹外疝（inguinalhernia)。以男性多见，男女发病率之比约为15：1。右侧比左侧多见。腹股沟疝可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。,疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。约占腹股沟疝的85-95。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝(directinguinalhernia)。,腹股沟解剖,腹股沟区的解剖层次,腹股沟解剖,腹股沟区的解剖层次,腹股沟解剖,腹股沟区血液循环,腹股沟解剖,腹股沟区的神经,腹股沟解剖,腹股沟区的直疝三角,病因,1先天性因素2后天性因素主要与腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全等有关。当腹内压增加时，内环处的腹膜自腹壁薄弱处向外突出形成疝囊，腹腔内器官、组织随之进入疝囊。3、直疝三角肌组织退行性变。,临床表现,腹股沟斜疝的主要临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，局部有轻度坠胀感。一、斜疝1易复性斜疝2难复性斜疝3嵌顿性疝4绞窄性疝二、直疝,斜疝与直疝的鉴别,辅助检查,1透光试验腹股沟斜疝透光试验阴性，可与鞘膜积液鉴别。2实验室检查继发感染时，血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞比例均升高；粪便检查显示隐血试验阳性或见白细胞。3X线检查疝嵌顿或绞窄疝时X线检查可见肠梗阻征象。,处理原则,除少数特殊情况外，一般均应尽早施行手术治疗。1非手术治疗（1）1岁以下婴幼儿可暂不手术，可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。随生长可自行消失。（2）年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者，可在回纳疝内容物后，将医用疝带的软压垫顶住疝环，阻止疝块突出。,2手术治疗手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法。（1）传统疝修补术1）疝囊高位结扎术2）疝修补术常用方法有：修补腹股沟管前壁，以Ferguson法最常用；修补或加强腹股沟管后壁，常用的方法有Bassini法、Halsted法、McVay法和Shouldice法四种。（2）无张力疝修补术（3）经腹腔镜疝修补术,3嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位。嵌顿时间在3-4h内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。除上述外应立即手术，以免发生肠坏死。,第三节其他腹外疝,一、股疝,定义腹内器官通过股环、经股管向股部卵圆窝突出形成的疝，称为股疝(femoralhernia)。病因女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛而易发病。妊娠是导致腹内压增高引起股疝的主要原因。病理生理股管几乎是垂直的，嵌顿最多，可高达60。股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。,临床表现平时无症状，多偶然发现。疝块一般不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形的突起。平卧回纳疝内容物后，疝块有时并不完全消失，是由于疝囊外有脂肪堆积的缘故。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其肥胖者更易疏忽。股疝若发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，还常伴有较明显的急性机械性肠梗阻症状，严重者甚至可掩盖股疝的局部表现。处理原则股疝确诊后，应及时手术治疗。常用的手术方法是McVay修补法。,二、切口疝,切口疝(incisionalhernia)是发生于腹壁手术切口处的疝。临床较常见，最常见的腹壁切口疝是经腹直肌切口疝。病因1腹壁纵行切口2切口感染3腹内压升高4手术因素5其他营养不良、肥胖、老龄、合并糖尿病、切口内血肿形成等所致的切口愈合不良。,临床表现主要表现为腹壁切口处逐渐膨隆，出现肿块。在站立或用力时肿块更为明显，平卧休息时缩小或消失。较大的切口疝，腹部有牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。因切口疝多无完整疝囊，疝内容物易与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有不完全性肠梗阻。检查时在腹壁切口瘢痕处可见肿块，有时疝内容物可达皮下；此时常可见肠型和肠蠕动波，扪诊可感到肠管蠕动。疝内容物回纳后，多数能扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘。切口疝的疝环一般比较宽大，因此很少发生嵌顿。处理原则原则上应手术治疗。,三、脐疝,定义腹内器官通过脐环突出形成的疝称脐疝(umbilicalhernia)。临床可分为小儿脐疝和成人脐疝，以小儿脐疝多见。两者发病原因和处理原则不尽相同。病因小儿脐疝的发生原因主要是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增高时如经常啼哭、便秘的情况下发生。成人脐疝为后天性，较少见，在妊娠或腹水等腹内压增高情况下即可发生。,临床表现病人多无不适，主要表现为脐部可复性肿块。小儿脐疝多在婴儿啼哭时疝块脱出，成人脐疝常在站立、咳嗽时脱出，安静平卧时消失。小儿脐疝多属易复性，极少发生嵌顿和绞窄；在受到外伤后，有时小儿脐疝覆盖组织可以穿破。成人脐疝较少见，多数为中年经产妇；由于疝环狭小，成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。处理原则1非手术治疗2手术治疗小儿2岁后，若脐环直径还大于1.5cm，应行手术治疗。成人脐疝,第四节护理,护理评估,1术前评估（1）健康史1）一般情况：2）相关因素：3）腹外疝发生情况。（2）身体状况1）局部2）全身3）辅助检查（3）心理和社会状况2术后评估（1）康复情况切口愈合情况，有无发生阴囊水肿、切口感染等并发症。（2）心理和社会认知状况护理诊断护理目标,护理措施,1术前护理（1）消除腹内压升高的因素1）择期手术前应先行处理咳嗽、便秘，排尿困难等腹压升高的因素，待症状控制后再行手术。向病人解释这些因素的存在，会影响术后手术部位的愈合而导致疝复发。2）鼓励病人多饮水、多吃蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅；注意保暖，预防呼吸道感染引起咳嗽、打喷嚏；吸烟者应在术前戒烟。,（2）卧床休息（3）观察病情（4）心理支持（6）灌肠与排尿术前1d晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀或排便困难。（7）顿性及绞窄性疝的术前护理此类病人应做好紧急手术准备。,2术后护理（1）体位术后第2d可改为低半坐卧位。（2）饮食术后612h若无恶心、呕吐，可根据病人食欲进流质饮食。（3）活动一般术后35d可考虑离床活动。（4）防止腹内压升高（5）维持体液平衡（6）预防阴囊水肿,（7）预防切口感染切口感染是疝复发的主要原因之一，应注意几点：绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，为避免切口感染，须合理应用抗生素。保持切口清洁和干燥，避免大小便污染；若敷料污染或脱落，应及时更换。术后严密观察体温、脉搏变化及切口有无红、肿、疼痛等感染迹象，若发现异常及时处理。,健康教育,1指导预防导