吴澄清.过敏性疾病诊断与实验技术.ppt

昆明市儿童,过敏性疾病诊断与实验技术,2010.10.30,过敏原及其检测意义,过敏原检测方法,皮肤点刺试验诊断,过敏性疾病的背景,过敏性疾病的背景,相关定义,过敏(allergy):是指由免疫机制诱发的超敏反应。过敏可以由体液(抗体)或细胞免疫介导。多数情况下是由IgE介导的免疫反应。过敏原(allergen):是指可以引起过敏反应的抗原。与IgE和IgG抗体反应的过敏原大多数是蛋白质。,相关定义,过敏体质(atopy):也称特应性体质，是指个人或家族对小剂量的过敏原(通常是蛋白质)能产生特异性IgE抗体。遗传过敏症(atopicdisease):也称特应性疾病，典型“过敏体质”个体发生过敏症状时，属于特应性反应。,过敏,超敏分类,IgE,TH1/TH2,Tr，DCs,细胞因子、,免疫机制,“史前”,花粉热喘息,理论假说,过敏,过敏性休克免疫治疗,1906,1963,1966,1980s,1989,2000,遗传环境食物,卫生学假说,过敏历程持续炎症,环境-基因,人类认识过敏性疾病机制和理论的历程简图,变态反应（过敏）的定义,变态反应一词源于奥地利的一位医学家于1906年发表的一篇名为“Allergie”的论文，意思是“改变了的反应性”。1975年变态反应有了较准确的定义：变态反应是由不同的免疫机理导致的对机体不利的生理过程，是机体对异体物质（抗原物质）的过强反应，它导致组织损伤，产生轻重不等的危害。,根据受累器官、过敏原种类分类的主要免疫学机制,分类IgET细胞嗜酸性IgG介导介导细胞介导介导,受累器官分类皮肤过敏症特应性皮炎+血管性水肿+荨麻疹+胃肠道过敏症嗜酸性细胞肠胃炎+呼吸道过敏症过敏性鼻炎+过敏性哮喘+眼过敏症+全身过敏反应过敏性休克+过敏原种类分类食物过敏+吸入过敏原过敏+药物过敏+,过敏的免疫学机制的实践意义,免疫学机制实验室检查临床表现代表疾病种类药物治疗,IgE介导（过敏原特异性）IgE增高累及呼吸道、过敏性鼻炎、哮喘抗阻胺药物，抗IgE治疗，消化道粘膜抗白三烯治疗，糖皮质激素嗜酸性细胞介导嗜酸性细胞增多可累及呼吸道、嗜酸性细胞肠胃炎糖皮质激素消化道其他非IgE(T细胞缺少可供参考实验室指标多种器官和皮肤、消化道、呼吸糖皮质激素作用，机制不清）组织受累道、其他组织器官过敏症混合性机制介导可存在（过敏原特异性）多种器官和皮肤、消化道、呼吸抗阻胺药物，抗IgE治疗，组织受累道、其他组织器官过抗白三烯治疗，糖皮质激素敏症,流行病学调查,世界变态反应组织（WAO）基于对30个国家12亿人口中，22%患有IgE介导的过敏性疾病；发达国家和地区，每3个人中就有一个过敏性疾病患者；专家估计到2015年，将达到1/2;发展中国家的发病率也在逐年增加。,过敏性疾病严重的世界性卫生问题,世界过敏性疾病状况报告,过敏性疾病Allergyisamajorproblemforthe21stcentury,andthisproblemispredictedtoworsenasthiscenturymovesforward.Allergyhasbeencalledthe21stcenturydisease.过敏性疾病是21世纪的重点问题，这一问题在该世纪变得更加严峻。过敏性疾病已被称为21世纪（影响人类健康的全球性）的疾病。,WorldAllergyOrganizationJournal2008,1(6):S4-S17.,过敏性疾病的表现形式,湿疹,荨麻疹,眼结膜炎,支气管哮喘,变应性鼻炎,食物过敏,过敏性疾病,AllergyMarch,自然进程,过敏性疾病缓慢的、持续恶化的过程,发病机理和疾病本质,变应原（初次）,机体,抗体IgE,与肥大细胞、嗜碱性细胞结合,肥大细胞或嗜碱性细胞上的IgE结合,形成复合物，使肥大细胞通透性增加,释放活性介质（组胺，白三烯）,靶细胞（血管、平滑肌、腺体等）,过敏性疾病是全身性疾病，不同疾病只是全身性疾病在不同身体部位的表现,婴儿过敏常见症状和体征,受累组织器官症状和体征,胃肠道呕吐、腹泻、胃食道反流、便秘（伴或不伴肛周皮疹）血便、缺铁性贫血；严重者可出现：生长落后，缺铁性贫血，低蛋白血症，肠病或严重结肠炎皮肤特应性皮炎，面部、口唇、眼睑水肿（血管性水肿），进食后荨麻症，皮肤瘙痒;严重者可出现：低蛋白血症，生长落后或缺铁性贫血呼吸道（非感染性）鼻痒、流涕、中耳炎、慢性咳嗽、喘息；严重者可出现：急性喉水肿或气道阻塞眼部眼痒、流泪、瞬目、球结膜充血全身持续的不安和腹痛3d/周（哭闹/激惹，3h/d）持续三周以上，生长发育落后；严重者可出现：过敏性休克,过敏性疾病的最佳治疗方案,四位一体的综合治疗方案,患者教育,对症药物治疗,正确的诊断及避免接触過敏原,标准化脱敏治疗,对因治疗,保护上游植被（脱敏治疗）,加强河堤（抗炎治疗）,修建水坝（缓解症状）,治病如同治水，只修水坝和河堤，洪水只会越来越大,过敏原及其检测意义,过敏原检测方法,皮肤点刺试验诊断,过敏性疾病的背景,过敏性原及其检测意义,过敏原,过敏原/变应原-常见诱因,凡经吸入或食入等途径进入体内后能引起IgE类抗体产生并导致变态反应的抗原性物质。过敏原种类,食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋等；吸入性：尘螨、花粉、动物皮屑、真菌、昆虫等；接触性：油漆、清洁剂、乳胶等；药物过敏：磺胺类、抗生素类等；昆虫毒液,尘螨致敏：中国多中心研究,Allergy2009;64:1083-1092.,SPT结果：经气道致敏率最高的两种变应原为屋尘螨(Dp,57.6%)和粉尘螨(Df,59.0%),中国4个地区17个城市的变应性哮喘和/或鼻炎患者6304例进行13种常见气传变应原皮肤点刺试验（SPT）,（1）过敏性疾病的诊断必须明确过敏原,过敏原检测的临床意义,ARIA2008：型过敏性疾病诊断是根据典型的过敏症状病史和与其相一致的试验诊断结果,典型的过敏症状病史：症状、发作环境、家族遗传史、体格检查等。预期判断患者过敏。试验诊断：体内试验、体外试验。印证判断结果。,解读：过敏性疾病诊断必须进行过敏原检测，过敏原检查与症状，询问病史同等重要，没有过敏性检测的诊断是不完整的诊断。,过敏原检测的临床意义,（2）过敏性疾病的治疗必须明确过敏原,避免过敏原对症药物治疗：抗炎、缓解症状特异性免疫治疗：SLIT、SCIT患者教育,过敏性疾病的治疗是一项系统工程，WHO推荐“四位一体”的最佳治疗方案。,（3）给指导病人提供依据,过敏性疾病和检测,过敏性疾病,过敏性疾病症状，高反应性,过敏性炎症,寒冷,浮冰,浮冰比喻过敏性疾病：,冰山,海下冰层,过敏原,过敏原检测,温度计,外表,内在,原因,检测,过敏原检测是明确过敏性疾病病因的检测方法，证明过敏性疾病治疗不仅仅是抗炎，消除症状。,过敏原及其检测意义,过敏原检测方法,皮肤点刺试验诊断,过敏性疾病的背景,过敏原检测方法,过敏原检测方法,体外检测血清检测特异性IgE体内检测皮肤试验激发试验,点刺和挑刺,皮内试验,斑贴试验,支气管激发试验,结膜激发试验,口腔激发试验,体内检测方法-皮肤试验,皮肤点刺,皮内试验,斑贴试验,吸入性变应原诊断通常不用皮内试验，因为它与症状相关性低（AIRA）,欧洲变态反应和临床免疫学会、世界卫生组织和美国变态反应哮喘和免疫学联合委员会意见书推荐皮肤点刺是诊断IgE介导的变应性疾病的主要方法（AIRA）,主要用于型变应性疾病诊断。,皮肤试验,体内检测方法-激发试验,鼻激发,眼激发,气管激发,变应原的鼻和眼结膜激发试验主要用于研究，临床较少使用（ARIA）,过敏原气管激发试验是检测过敏性哮喘的金标准，有助于病因诊断，但基于建立哮喘诊断的实用性和安全性原因，不建议常规使用（GINA）,体内检测,肥大细胞,皮肤试验,激发试验,模拟过敏原刺激皮肤，检测皮肤下肥大细胞、嗜碱性粒细胞上结合的IgE反应,模拟过敏原刺激呼吸道、口腔粘膜检测皮肤下肥大细胞、嗜碱性粒细胞上结合的IgE反应,体内检测（包括激发和皮肤试验）的目的主要是检测与细胞结合的IgE,皮肤,粘膜,体外检测,体外检测,总IgE检测（tIgE）,特异性IgE检测（slgE）,寄生虫、变态反应疾病以及其他很多情况可以使TIgE水平升高，不可用于变态反应筛选与诊断,slgE,检测血清中变应原特异性IgE很重要，价值与皮肤试验相似。,血清SIgE检测,嗜碱性粒细胞激活,组胺释放,根据sIgE数量，分为6个等级，2级为临界点，定义为可能过敏，以上为过敏或严重过敏（CAP）,体外检测是检测血清中游离的sIgE数量,检测方法的意义-定性检查,症状明确，血清sIgE与皮肤点刺（采用标准化的变应原）均能明确引起患者过敏的变应原，但上述两者都是定性检查，其检测结果只能确定病人是否过敏，但分级并不代表过敏的严重程度,定性检查,为什么都是定性,虽然与疾病相关性比较好，也有分级，但点刺影响因素太多，严重度还是个相对值，同时风团的绝对大小受患者个体皮肤反应、点刺部位、季节、操作手法、药物、年龄影响，所以定量不准确，只能定性,点刺,血清,血清检测所提到的定量检测，是定sIgE的量，而不是过敏强度的量，通常sIgE值与症状严重程度无相关性（ARIA），所以也只是定性,检测结果的意义,特异性体质者1（ATOPY）,特异性体质者2（ATOPY）,特异性体质者3（ATOPY）,正常情况,皮肤反应差的过敏患者,sIgE水平低于阳性临界值的过敏患者,皮肤反应，血清检查都假阴性的过敏患者,螨点刺阳性,螨血清阳性,螨引起的过敏性疾病,皮肤点刺试验在无症状人群中阳性率可达43%，血清sIgE检测在无症状人群中阳性率也可达43%，都是特异性体质（过敏体质但未出现过敏性疾病）（ARIA）*无症状但皮肤点刺阳性可预测变应性症状，包括哮喘的发作，尤其是当变应原负荷较高时*。,确定过敏必须先有临床症状，同时过敏原检测阳性才确诊过敏。不能仅仅过敏原检测阳性就得出过敏。仅过敏原检测阳性只是说明患者可能是过敏体质，遇到高浓度的过敏原很可能会出现过敏性疾病，但现在不一定罹患疾病,检测方法比较-疾病相关和安全性,从上到下，与疾病相关性越来越远，安全性越来越高,检测方法的选择,特异性IgE检测,体内试验,过敏原及其检测意义,过敏原检测方法,皮肤点刺试验诊断,过敏性疾病的背景,皮肤点刺试验诊断,皮肤点刺试验原理,当有少量变应原进入皮肤时，如皮肤肥大细胞上有相应的IgE抗体，该变应原与之结合，经过一系列的变化，肥大细胞脱颗粒释放组胺等炎症介质，这些介质使局部毛细血管扩张(红斑)，通透性增强，渗出增加，最后出现风团和红晕反应，临床根据风团和红晕反应的出现确定患者的致敏变应原。阳性者表示对该抗原过敏。,皮肤点刺试验特点,安全，操作简便、快速；受试者几乎无疼痛感，小儿患者也能接受；临床相关性好。费用低,EAACI推荐为最佳体内诊断方法，现为欧美公认的最方便、最有效的过敏原诊断方法。,点刺前-排除影响因素,感冒药通常会有抗过敏成分试验前3天必须停服所有抗组胺药。息斯敏需停药7天以上试验前1天,必须停用10mg的全身性激素。试验前1天,不能在将行点刺试验的臂部使用激素软膏。,询问患者有无用过抗过敏药、感冒药？,问题一,询问患者是否有皮肤划痕症？,问题二,皮肤划痕症患者建议使用血清IgE检测如果点刺后发现是皮肤划痕症患者（出现假阳性），建议半小时后观察结果（点刺风团可以维持45分钟以上，划痕症风团维持30分钟）,点刺前-排除影响因素,出现过过敏休克病史的患者，建议使用血清sIgE检测有严重食物过敏史，出现过严重不良反应的患者，如食物引起的急性全身性荨麻疹，建议使用血清sIgE检测,询问有没有出现过休克史或严重过敏反应,问题三,询问患者是否酒精过敏？,问题四,若酒精过敏，常规消毒操作时可用清洗后再用蒸馏水擦拭,点刺前-排除影响因素,询问患者有没有出现过“晕针”？,问题五,没有经验的医护人员常会把晕针误诊为过敏性休克针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥的现象。可能因为体质虚弱、饥饿、疲劳，心理恐惧原因，刺激过强（因人而异）出现晕针。,“晕针”与过敏性休克区别：过敏性休克是全身出现严重过敏反应，皮肤、呼吸道粘膜水肿，导致血压急剧下降，会出现血压急剧下降到(80/50mmHg)以下；在休克出现之前或同时，会有皮肤粘膜表现、呼吸道阻塞症状，循环衰竭表现，意识方面的改变晕针主要表现为突然出现精神疲倦，头晕目眩，面色苍白，恶心欲吐，多汗心慌，四肢发凉，血压下降，脉象沉细，甚至神志昏迷，仆倒在地，唇甲青紫，二便失禁，脉细欲绝,点刺前-试剂准备,点刺试剂盒变应原及阴阳性对照变应原点刺液:变应原活性蛋白阳性对照：磷酸组胺溶液阴性对照：生理盐水溶液一次性消毒点刺针点刺液应储存在28C的冷藏柜中,点刺操作步骤,3.点刺时，绷紧皮肤，将点刺针透过液滴，垂直刺入皮肤，对每种试液用一个新的点刺针；3分钟后用棉签拭去皮肤上的残留液,2.将变应原点刺试液，阴性、阳性对照液各滴一滴于清洁后的皮肤上，两液滴间距离2cm，以防止反应红晕相互融合；,1.点刺试验在患者的前臂掌侧皮肤进行，常规消毒,5.点刺后15分钟，观察试验结果。,若阳性结果风团明显，就比较风团面积，如果风团不明显，可以比较红晕面积。,阳性反应的皮肤会呈现风团和红晕这2种现象，风团是指皮肤接触过敏原后，出现的高于皮肤的扁平隆起。,点刺操作步骤,红晕,风团,点刺结果判断-新标准,ARIA2008对于点刺试验阳性诊断标准最新定义为点刺试验15分钟后查看结果，测量风团和红晕，无需记录迟发相反应。当阴性对照为阴性，阳性对照出现风团和/或红晕时：过敏原点刺出现风团即提示阳性免疫反应，包括小于3mm和小于阳性对照25%的风团。,新标准没有对红晕具体提及，按照旧标准判断：阳性对照与过敏原点刺没有风团就比较红晕，当阴性对照无红晕，出现明显红晕也提示阳性反应,如何理解新标准与旧标准,1、出现风团即阳性反应，没有最小3mm的限制。2、占阳性对照面积25%不再是阴性阳性的临界点。2、旧标准的阳性强度只是皮肤反应强度，不是过敏严重度，但强阳性和弱阳性对于过敏判断意义相同，都显示过敏。,过敏原点刺出现风团即提示阳性免疫反应，包括小于3mm和小于阳性对照25%的风团。,VS,新,旧,解读与理解,阳性风团要大于3mm，阳性等级与阳性对照风团面积比较0-25%：阴性（-）26%-50%：弱阳性(+）51%-100%:阳性(+)101