跌倒护理不良事件案列分析肾内科PPT课件

1、跌倒护理不良事件分析，肾内科，2，患者，女，72岁，2016年04月22日发现尿常规5年馀，近期查血清肌酐220umol/L，为进一步治疗，门诊以“慢性肾功能衰竭”入院，有高血压、冠心病、心绞痛史18年。 住院护士评估：患者自我管理能力评估100分，危险因素将跌倒跌落评估为高危，留一人陪伴，实行相关住院通知和签字。介绍患者的基本情况，回顾事件发生，3、此事件引起患者的痛苦、家属的负担，影响患者和家属对医院的潜在投诉，产生一定的不良影响。 事件发生后，患者于2016年4月30日至15:10日在走廊散步。 清洁工刚拖地板，地面湿倒，左侧肢体着地，负责护士立即报告值班医生，检查评价患者四肢活动情况。 患者无法忍受左髋关节疼痛，按医嘱立即行左股骨正侧部位，结果显示左股骨粗隆间骨折。 请骨创科医生就诊，给予皮牵引术，选择手术治疗。 应用气垫床预防压疮，安抚患者和家属，安心卧床，再次告知家属安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察病情变化，家属加强护理，发现其他症状后立即主动告知医生处理。 4、跌倒是患者突然或有意停止，倒在地上，或倒在比初始位置低的地方【1】。 文献【2】显示，42%的住院跌倒患者造成伤害，8%的住院跌倒患者造成严重伤害。 老年女性住院患者跌倒后容易发生骨折、功能障碍甚至障碍。 老年妇女多数是绝经后雌激素骤减和患后运动量减少引起骨质疏松，骨折的高危人群。 【1】KruegerPD、BrazilK、lohfeldlh.riskforfallsandinjuriesinalong-termcarefacilityinontario j .canjpublichealth，2001， 92336017-120 .【2】hichoeb krauss mj、BirgeS、et al.cortisiticsandcriminstancesoffallsinahospitallsetting j .jgenicinternmed、2004、1933 责任护士已经做了相关宣传，患者和家属表明了理解和签字，但没有得到充分的重视。 发生事件时，清洁工刚拖地，地面比较湿，放置了警告标志，但没有及时口头提醒。 6、近年来国内外关于预防住院患者跌倒的报道有很多，对住院跌倒患者进行风险评估，筛选高危患者，给予反复健康教育，但预防住院跌倒患者跌倒的依从性仅为30%【3】，仍然发生跌倒。 【3】周元、李凌、曹晓文。 老年患者对跌倒预防的认知和依从性调查分析【j】。 护理学杂志，2013，17 (28 ):37-39，7，处理措施，此案发生后，立即抢救患者，立即报告护理不良事件。 全体护士分析原因，制定改进措施，重新修订患者入院、住院、出院告知书。 强化安全管理，提高安全教育的实效性，反省此事件，以思考为教训，要求清洁的人提高安全意识。 积极配合房地产公司解决家庭提出的赔偿。8、护士、家属、家属在床上休息、安全意识差、患者角色不足、依从性差、跌倒风险因素预测不足、跌倒预防宣传不足、以卧床休息为主、高龄、跌倒原因分析、原因分析、房地产、清洁工安全意识差、 高危患者不重点交替，拖网潮湿，地面潮湿，监督不足，监督不足，有效性差，、警告标志，训练不及格，安全意识不足，9，患者要素，家庭要素，房地产要素，护士要素，老龄认知能力差， 不重视护理重要性，拖网过湿，地面湿润标志有效性差，假日安全宣传少，积极服务意识不强，跌倒，10，、女，72岁，跌倒高危患者，地面湿润，清洁人员不及时注意， 患者无法陪伴，患者穿拖鞋，患者病区发生跌倒，11、安全检查能力不足，清洁人自愿服务意识差，12、主要措施、训练监督：加强护士安全意识，实行安全措施。 与房地产保持联系，提高清洁工的安全意识。执行措施：床边标志、安全宣传教育、床条使用、注意、医疗沟通。 连续性评价：了解患者病情，责任护士每天评价患者的活动能力。 改善措施、多部门协调合作：各部门合作，如护理人员、医生、物流部门、管理部门等。 13、措施1 :连续性评价，1、老年人行为能力和生活自我管理能力相对较差，有些老年人主观认为“能”，过高评价自己的行为能力，强烈自我管理愿望，应更加集中于患者和家属的注意和监督，加强健康教育效果。 2、与家属取得联系，指导家属交接时，要告知班主任护士家属24小时陪伴，协助离床活动，外出前要告知护士。 14、措施2 :实施高危跌倒预防措施1、建立邻床相互注意机制。 2 .就治疗、康复情况与医生及时沟通。 3、责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发现地面潮湿及其他安全危险，立即处理。 4、护士长重点监督跌倒高危人群的宣传和指导措施。 提议老年人的日常生活和康复时，选择鞋跟低、宽、舒适的硬底鞋。 15、措施3 :加强护士安全防范教育和培训1、科组织预防跌倒应急训练。 2、科加强审查，重点是评价和轮换。 3 .质量管理小组人员持续跟踪跌倒评估和措施，及时反馈。 4、护士不仅重视高危患者的传道工作，还要追踪患者的行为是否正确，准确指导，制定住院跌倒健康教育的操作程序，明确跌倒健康教育的时机，注意跌倒预防。 16、措施4 :多部门协调合作，1 .护士长与房地产保持联系，监督清洁工作质量。 同时全体人员训练，通知员工地面积水、有污水时，立即通知清扫员。 2、房地产定期进行清洁工培训评估，通过新员工培训后离港，领导不定期检查监督。 3、房地产公司公布清洁工的工作日程，有利于护士和清洁工联系一定的迟到时间，向患者通知迟到时间，减少外出。 17、措施4 :多部门合作，房地产公司制定地面清洁操作的标准作业程序，规定清洁地面应放置“小心滑动”警告牌，用湿拖把清洁地面一定面积时，首先要晾干地面。 5 .房地产公司将拖把工具统一清洗、消毒、晾干，确保毛巾保持均匀湿度。 6 .清扫员在拖地板后不仅要放置警告标识，在看到患者走路的时候也要立刻口头提醒。 人人都是监督者，人人都是执行者，创造预防患者跌倒的安全环境。 18、同时预防患者摔倒是一项系统工程，需要各部门协助，如护理人员、医生、物流部门、房地产部门等。今后的工作需要质量监测迄今为止的措施。 在病区内对跌倒高危进行100%的评价，更替时由护士长或质量管理长每天对跌倒高危人群进行评价。 重点问题及时反馈，集中问题每周总结。 患者已于5月4日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，病情好转，于5月21日出院。 案件反馈，19，案件反馈，此次护理不良事件发生后，我们要认真检查病区环境，查阅课的相关资料，对不足和潜在的安全危险进行整理和资料补充，一切做好预防工作，对安全危险早日采取有效措施，集中精力预防安全，积极主动、20、标准化：强调诊疗科预防跌倒的流程，加强住院评估(2小时)与住院宣传教的沟通，了解患者病情、用药史，详细填写跌倒评估书，实际一致高危患者立即登记，交替床边做相应的警告标识对患者和家属进行宣传教育4、规范护理安全标志的管理：病区有很多风险因素，需要加大病区安全标志的管理。 1、规范重要过程管理：实行住院期各阶段宣传教育。 3、规范护理通告的管理：培训护士，进行住院评估，多问多听，对有潜在风险的患者提出具体的防范措施，通知患者和家属。 患者和家属有重复内容的过程，请确保有效的通知并办理签字手续。 为了预防护理不良事件的发生，四规范：22、PDCA循环是持续改善质量的好工具，在医院降低患者跌倒的发生率需要医院护理部、院务部、医务部等各部门的协助，全员动员和积极加强院内宣传教育， 增加警示标志可以提高患者和家属的防跌意识，改善房地产经营者的工作流程等预防患者跌倒，23、提高体会患者维权意识患者和家属提出“专业化”问题，医疗知识渠道的护理安全高要求和护理风险低意识对比管理者的困惑和无能，24，1 ) 严格执行检查制度，提高医务人员患者识别的准确性，2 )提高用药安全性，3 )在特殊情况下严格执行医务人员间有效沟通过程的医生指示，严格防止手术患者和手术部位和术式的错误，严格执行手术卫生， 落实医院感染的基本要求建立临床实验室“危急值”报告制度防止和减少患者跌倒事件的发生防止患者压疮事件的发生积极报告医疗不良事件，鼓励患者参与医疗安全是与护士有关的患者安全十大目标(2005年) WHO世界患者安全联盟提出)，25 )，美国医学会的调查显示，向更安全的医疗系统转变的最大挑战是改变医院的安全文化，即医疗失误从个人向医疗失误的转变不仅仅是个人的失败，而是系统再次提高避免患者伤害的机会。 26、科学完善规章制度的护士应该认识到章守纪的自觉性和良好的工作习惯，使每个人都注意到安全的工作氛围，护理