骨质疏松与骨折PPT参考幻灯片

骨质疏松症和骨折，江苏省中西医结合医院骨伤科副主任医师：陈方庆，1，关注骨质疏松症，治疗高脂血症预防心肌梗塞，预防骨质疏松症预防骨折，治疗高血压预防中风，医学界已把这三种疾病置于同一个重要位置，2， 骨质疏松症流行病学世界约2亿女性患有骨质疏松症-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症-80岁以上的女性约2/3患有骨质疏松症约30%以上的女性伴随椎体骨折约1/5的50岁以上的男性在馀生中发生骨质疏松症骨折3，骨质疏松症是什么什么是骨质疏松症(osteOPorosis，op )？ 全身代谢性骨病，骨折危险，5，6，发病机制，正常骨重建过程，7，骨质疏松症发病机制，8，骨质疏松症分类原发性骨质疏松症绝经后的老年性骨质疏松症特发性骨质疏松症(孕妇等)继发性骨质疏松症，继发性骨质疏松症，其他疾病，药物，失重，刹车，废用，概况，10%，90%，9，骨质疏松症、11、骨质疏松症的临床表现，疼痛：腰背痛或全身疼痛脊柱变形：重症患者的身高缩短和驼背脆性骨折：胸、腰椎、髋部、桡骨、尺骨远端和肱骨近端是常见部位，也可发生在其他部位，如Adaptedfrom中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会、 中华骨质疏松症与骨矿盐病杂志，2011 4(1):2-17 .12，1 .早期无多种明显症状，静默杀手，隐蔽性难治性，13，2 .骨痛，腰背痛，腰骨或肋骨痛，全身疼痛与体位关系密切，最典型的是翻身痛，起坐痛，体位静息痛，14， 骨质疏松症患者发生骨痛情况，58.4%，早期无痛，41.6%，骨痛，15，3 .脊柱变形：身高缩短(3cm )，驼背，16， 4、骨折(脆性骨折)、17、骨质疏松症的诊断：骨密度、骨转换、骨折率、临床上用于骨质疏松症诊断的通用指标为：发生脆性骨折或骨密度降低18、骨密度测定方法、定量超声法(QUS )对骨质疏松症诊断不可用的筛查和疗效监测准确性低， 误差大、19、骨密度测定方法、双能x射线骨密度测定(DXA )剂量精度高、误差小的骨质疏松症诊断金标准可用于早期诊断和治疗监测，20、21、骨质疏松症诊断标准、中国人BMD诊断分类：骨密度通常用T-Score(T值)表示，t值=(测定值-骨峰值) 正常： BMD骨峰(青年成人平均值)-1SD骨量减少： BMD=(-1SD-2.0SD )骨质疏松症： BMD骨峰-2.0SD重症骨质疏松症： BMD骨峰-2.0SD同时，绝经后妇女和50岁以上男性骨密度水平伴有1处以上脆性骨折t值。 对于儿童、绝经前的女性和50岁以下的男性，建议骨密度水平用z值表示。22、23、24、骨质疏松症的诊断由测定部位(腰椎、股骨颈、全髋关节)骨密度最低的部位确定，25、实验室检查：骨转换指标、成骨标记(PINP)PINP特异性好，生理节律影响小，室温稳定，循环浓度不受饮食和肾功能影响。 骨吸收标志物(-CTX)CTX特异性较高，但受肾功能、肝功能、饮食和生理节律的影响较大。骨转移相关激素：甲状腺激素(PTH )，25-羟基维生素d，26，骨标志物测定的意义，1，治疗开始后3个月即可监测疗效(不是BMD )2.对服药不规范和未服药的患者或疗效差的患者进行鉴别可以提高患者的依从性27、脆性骨折骨质疏松症的最终结果和严重后果骨质疏松症骨折，又称脆性骨折，或者称低应力骨折，是在日常活动状态下或在轻微伤口(站立或从低处跌倒)可能发生的骨折常见部位。 在脊椎、臀部、前臂远端世界范围内，女性每3人中就有1人，男性每5人中就有1人在50岁后发生骨质疏松性骨折iof:osteoporosisintheuropeanunionin 20083360 tenyearsoprostinginocghallengeesrin meltoniilj.thewworldwideproblemofosteoporosis : institingsafforddbyepidemiology.bone 1995； 17(5Suppl):505S-11S，28，29， 骨质疏松性骨折的机制1./professionals/pdfs/nof _ clinician guide 2009 _ V7.pdf.accessed1July 2010 .年龄高骨转换，峰值骨量不足骨丧失增加，跌倒倾向，跌倒力学，骨密度降低，骨质量受损，跌倒，特殊活动，骨脆性增高，骨负荷过度，骨折，oste-1065521-0000，30，31、骨质疏松性骨折流行病学、32、椎体骨折中最常见的脆性骨折，中国大陆椎体骨折患者数： 2006年： 2600万(新发生椎体骨折180万) 2020年预计达到3670万北京地区影像学流行病学调查显示，椎体骨折患病率为50岁以上的女性，15岁以上的女性为37%， Xu let.alvertebralfracturesinbeijing，China : thebeiinosteoporosisproject.jbonemineres，2000 15:2019-2025，IOF，theasianaudites costsandburdenfosteoporosissia 2009，33，34，我国脆性骨折的发病率迅速增加，预计到2050年，全球50%的髋部骨折将出现在亚洲，大部分来自中国。 2002年至2006年，调整年龄后髋关节骨折的发生率在50岁以上的女性中上升了58%，在50岁以上的男性中上升了49%。 35、36、37、骨质疏松症骨折史，38、死亡的主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰竭、痴呆、慢性衰竭等外科手术，少数人完全恢复到骨折前的25%，伤前生活质量恢复到55%，残留不同程度的功能障碍，39、 骨质疏松骨折后骨折风险较高的过去曾有过一次椎骨骨折的患者再骨折风险增加了5倍；过去曾有过两次以上骨折的患者再骨折风险增加了12倍；过去曾有过两次以上骨折合并骨量减少的患者再骨折风险增加了75倍；AnnInternMed.1991Jun1； 114(11):919-23 .40，徐荆香，王继萍，白岩.骨质疏松症合并骨折的治疗新概念.中华创伤骨科杂志. 2005； 7:1101 .骨质疏松症骨折存在恶性循环，41，经皮椎体成形术，42，43，44，45，术后早期患者恢复影像：46，骨质疏松症骨折治疗原则，重视单纯手术不充分的骨质疏松症治疗，防止再骨折！ 什么？ 什么？47、抗骨质疏松症治疗、48、预防骨质疏松症的对策、基础措施钙、维生素d的充分补充调整生活方式(营养、运动、晒黑、戒掉烟酒的不良嗜好、注意用药等)跌倒避免骨折后的长期药物介入康复治疗、自适应from中华医学会骨质疏松症和骨质疏松症分会、 中华骨质疏松症和骨质疏松症杂志，2011 4(1):2-17 .49，50，基础治疗，修补高钙饮食引起的不良生活习惯运动，日光，51，52，基础措施ca和维生素d的摄取，中国营养学会推荐的元素钙总摄取量：成人800mg/日绝经期妇女和老年人1000mg/日维生素d摄取量：成人200IU/日老年人400-800IU/日活性维生素d :不仅能增进肠钙的吸收，促进骨形成和骨矿化，还能增强肌力，提高神经肌协调性。52、1、25(oh)2D3在维生素d代谢产物中对骨和钙代谢最具生物学作用，因此称为d激素，1、25(oh)2D3不需要肝脏、肾脏羟基化活性，活性最高的维生素d3、53、活性维生素d及其类似物，分类和特性： 1 前者因肝、肾不羟基化有活性效果，故命名为活性维生素d。 另一方面，1 -羟基D3通过肝脏的25 -羟基化酶羟基化为1，25 -二羟基D3后，具有活性效果。 活性维生素d及其类似物不能改善维生素d的缺乏情况，适合老年人肾功能衰竭和缺乏1羟化酶的患者。 NOF、NOGG作为抗骨质疏松药对活性维生素d的安全性不予关注：长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。自适应中华医学会骨质疏松症和骨质疏松症分会、中华骨质疏松症和骨质疏松症杂志、2011、4(1):2-17 .54、55、钙剂“治疗骨质疏松症时应与其他药物并用。 目前尚无足够证据表明单纯补钙能取代其他抗骨质疏松药物治疗。 “维生素d用于骨质疏松症的治疗，必须与其他药物联合使用”-中华医学会骨质疏松症和骨质疏松症分会原发性骨质疏松症临床诊疗指南，基础治疗-重要但不充分，55，抗骨质疏松症药物治疗，56，57， 雌激素(HRT )选择性雌激素受体调节剂(SERM )降钙素双膦酸盐(BP )阿仑膦酸钠利塞膦酸钠唑治疗膦酸甲状旁腺素(PTH )、骨吸收抑制剂、成骨促进剂、58、骨质疏松症的药物治疗、 药物选择应考虑的因素适应症疗效(骨折风险降低、BMD提高、BTM稳定)安全性药物经济学特征的用法和注意事项临床关注：联合、序贯用药疗效监测、自适应中华医学会骨质疏松症和骨质疏松症分会中华骨质疏松症和骨矿盐病杂志，2011，4 (1) :2-17 .59，双膦酸盐(Bisphosphonates )，作用机理和特征：焦膦酸盐的稳定相似物，结构特征是含P-C-P基和骨的羟基磷灰石以高亲和力结合， 骨转换活跃的骨表面特异性结合的口服生物利用度低的骨骼半衰期长度受到骨质疏松症防治的安全性关注：1.少数口服患者可能发生轻度胃肠反应，应按照服药说明书服用，活动性胃和十二指肠溃疡， 有反流性食管炎者应慎重使用2 .静脉注射含氮双膦酸盐可引起短暂发热、骨痛和肌肉疼痛等流感样副作用，大多在用药3 d后明显缓解， 症状明显者可以用非甾体类抗炎药或普通解热镇痛药对症治疗3 .给药前检查肾功能、肾功能异常的患者应慎重给药或适当减少给药量，特别是静脉注射的双膦酸盐，每次给药前应检查患者的肾功能， 肌酐清除率35ml/min的患者不适用此类药物，Adaptedfrom中华医学会骨质疏松症和骨矿盐病分会，中华骨质疏松症和骨矿盐病杂志，2011，4 (1):2-17 .60，4 .下颌骨坏死，与双膦酸盐相关的下颌骨坏死较少， 对于恶性肿瘤患者大剂量使用双膦酸盐后有严重口腔健康问题的患者，如重度牙周病和多次牙科手术等需要接受严重口腔疾病和牙科手术的患者，不建议使用此类药物5 .对心房颤动和非典型骨折现在， 没有大样本的临床研究为了提高表明与双膦酸盐治疗有直接关系的应用程序的安全性，应对长期使用者的定期评价。Adaptedfrom中华医学会骨质疏松症和骨质疏松症分会，中华骨质疏松症和骨质疏松症杂志，2011，4 (1):2-17 .双膦酸盐(Bisphosphonates )，61，抗骨质疏松症药物疗效证据，AdaptfromCrandallCC， newberrysj partiveffectiverevectivenesssoftreattteventfrentsindowmentworlobbonedensityorosponsis-update ofa 2007 ra Fe activeenessreviewno.53.March 2012， 62、降钙素(Calcitonin )、作用机制：钙调节激素，抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞数，缓解疼痛的安全性：少数患者有颜面潮热、恶心等副作用，偶尔有过敏现象， 自适应中华医学会骨质疏松症和骨矿盐病分会中华骨质疏松症和骨质疏松症杂志，2011，4 (1):2-17 .63，降钙素的使用必须限制在可能的最短时间和最小有效量，1降钙素治疗骨质疏松症的优点不超过肿瘤的风险。 鼻喷雾剂型降钙素的唯一适应证是通过治疗骨质疏松症，建议清除降钙素鼻喷雾剂。 2长期接受降钙素治疗的患者发生各种肿瘤的比例高于安慰剂组。 肿瘤风险增高的程度为0.7% (口服降钙素)到2.4% (鼻喷射型降钙素)。 3任何剂型降钙素均未用于骨质疏松症的治疗，其他适应证和治疗程序，预防突发骨折引起急性骨量丧失的治疗程序不得超过4周，Pagets病的治疗不得超过3个月。 EMA未开设短期治疗肿瘤致高钙血症的时间窗。 降钙素安全性肿瘤风险增加，64%，雌激素(Estrogen )，作用机制：可抑制骨转换，阻止骨丧失的临床研究是骨质疏松性椎体， 表示关心降低非椎体骨折的风险安全性：1.有增加子宫内膜癌和乳腺癌的风险2 .激素治疗可增加轻度血栓风险3 .大量存水钠4 .使用乳腺癌、血栓或禁忌症的自适应from中华医学会骨质疏松症和骨矿盐病分会、 中华骨质疏松症和骨矿盐病杂志，2011，4 (1):2-17 .65，雌激素补充治疗原则，(1)明确的适应证和禁忌证(保证利缺点的基础) (2)绝经初期(60岁)收益更大的风险更小(3)采用最低有效量(4)治疗方案个性化(5)局部问题局部治疗(6) 坚持定期随访和安全监测(尤其是乳腺和子宫) (7)持续用药是否应根据每位妇女的特征每年进行利害评估，自适应中华医学会骨质疏松症和骨质疏松症分会，中华骨质疏松症和骨质疏松症杂志，2011 4(1):2-17 .66， 选择性雌激素受体调节剂类(SERMs )，作用机制：