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河南省建设工程项目安全生产综合评价表项目名称：建设部门：监理机构：建设部门：监测部门：填写日期：河南省住宅与城乡建设厅监制填写说明1、本表在工程竣工验收使用前由竣工企业填写，由建设和监理单位签署意见，报告过去有关安全评价和项目安全生产的资料，以及现地市或县(市)行政主管部门或者建设其认可的工程安全监督管理单位(部门)。2 .“安全施工的基本情况”主要可以填写工程施工中安全事故和处理结束的简单情况和安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，另附页面。 “其他简单情况和评价意见”主要指日常监督检查情况，由行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构(部门)填写。3、评价按项目施工过程中各阶段的安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况进行综合评价。4、有建筑安全中介服务单位，可在监理单位栏填写有关内容。5、填妥本表，一式五份，评级后由施工部门、项目部、建设部门、监理部门、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机关(部门)各保存一份。项目名称施工场所建设单位公司分公司项目部层次、高度结构体工程造价型号日期竣工日期安全报告监视编号项目负责人姓名及安全审查证号码安全代表姓名及安全审查证号码监督开始时间监理单位监理负责人名称和证书编号每项评分评定检查得分和简单情况序列号内容应该得分实点简单的情况1基础工程阶段1002结构施工阶段1003装饰工程阶段1004()分阶段检查情况1005()分阶段检查情况1006()分阶段检查情况100()分阶段检查情况1007综合平均得分100其他简要情况和评价意见创造安全文明工地状况工地受到检查和赏罚伤亡事故的情况各阶段的危险性改善情况其他安全施工的基本情况和企业自我评价水平自我评价水平负责人(签名)施工单位(盖章)年月日监理单位的意见项目监理负责人(签字)监理单位(盖章)年月日建设部门的意见负责人(签名)建设部门(盖章)年月日建设行政主管部
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