肺间质性疾病的诊断治疗进展

.,肺间质性疾病的诊断治疗进展,.,现代呼吸系统疾病四大疾病谱,感染性疾病(包括结核)、支气-肺肿瘤性疾病、气流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺间质性疾病(ILD)。前三者的临床诊断已基本解决，而ILD在诊断与治疗方面尚存在问题，该类疾病有很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果。,.,间质性肺疾病的概念,ILD是指以肺泡炎为主要病变所引起的一组疾病群，随病变进展发生间质纤维化乃至蜂窝肺的病理改变。ILD病变不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管领域，由于细支气管和肺泡壁纤维化，使肺顺应性，肺容量减少和限制性通气功能障碍。细支气管的炎症及肺小血管闭塞引起通气/血流比例失调和弥散功能降低，最终发生低氧血症和呼吸衰竭。,.,ILD病因谱及分类,ILD包括一大组病因各异，但临床表现与X线征象相仿的异质性疾病群，在查找病因或明确病性质时，可按以下分类进行必要的病史和实验室评价：环境或职业因素引起的ILD：如外源性肺泡炎、有机/无机粉尘、气体/烟雾/蒸汽等。药物或某些治疗引起ILD：如抗生素、抗炎剂、抗肿瘤药、心血管药、口服降糖药、氧疗、放射治疗及吸毒等。风湿病诱发ILD：如风湿性关节炎、SLE、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、Sjgren综合征等。,.,ILD病因谱及分类,肺泡充盈性疾病：弥漫性肺泡出血、Goodpasture综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症、嗜酸性肺炎等。肺血管病群ILD：Wegeners肉芽肿、Churg-strans综合征、过敏性血管炎、坏死性结节性肉芽肿等。遗传性疾病：家族性特发性肺纤维化、结节硬化症、Gaucher病、Niemann-pick病等。原发性间质性肺疾病：IPF、UIP、DIP、结节病、BOOP、LIP、组织细胞病等。其他,.,ILD病因谱及分类,间质性肺疾病(ILD)一般被分为原因不明和原因已明两大类。前者除结节病、结缔组织病肺疾病外，特发性肺纤维化(IPF)是较为常见的一种疾病。后者中有矽肺、外源性过敏性肺炎等。,.,特发性肺间质纤维化(IPF),本病虽较少见，但临床时有发现，临床诊断有一定难度。其病因未明，目前认为遗传、感染(病毒感染)和免疫功能异常可能起一定致病作用。发病机制慢性炎症机制是IPF发病基础。但炎症和免疫效应性细胞究竟是怎样损伤肺实质细胞，导致结缔组织成分增生，最终引致肺纤维化仍未清楚。IPF发病进程可概括为肺泡炎、肺实质损伤和修复(或纤维化)三个重要环节。,.,一、肺泡炎,Am被激活：释放多种酶类、细胞因子、补体成分等启动或维持炎症过程。释放中性粒细胞氧化物质如LTB4、IL、血小板衍生生长因子(PDGF)、血小板活化因子(PAF)等吸引粒细胞进入肺泡腔加重肺泡炎症。Am与粒细胞一起可释放毒性氧化物，氧自由基是肺实质尤其是上皮细胞的强损伤物质。Am还有直接释放许多间质细胞的生长因子和纤维连接素(FN)、PDGF和胰岛素样生长因子。除此外，中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞等都参与肺泡炎的发生。,某些抗原类物质直接刺激，引起一系列免疫病理反应，一系列炎症、损伤作用发生。肺泡炎发生有许多细胞参加，其中肺泡巨噬细胞(AM)起关键作用。,.,二、肺损伤,弥慢性肺间质炎症造成广泛肺损伤是IPF发病中的重要环节1.毒性化合物是主要的致损伤物质。中性粒细胞和巨噬细胞均释放而直接破坏肺组织2.蛋白酶类中性粒细胞来源的胶原酶和其它蛋白溶解酶也能直接破坏肺组织3.细胞毒性T细胞(CD+8)可能参与4.细胞粘附因子（或称结合素）的作用：Am表面的2结合素和ICAM间相互作用可使粒细胞粘附于内皮细胞表面，从而穿过血管内皮细胞层到达炎症病变区域，同时损伤内皮细胞功能，引起内皮通透性改变。,.,三、修复和纤维化,与肺损伤同时，复杂的修复过程也在进行，包括间质细胞增殖、基质成分生成增多，胶原代谢异常、肺纤维化过程持续进展，以蜂窝肺告终。,.,综上所述，可假设在某种持续存在的抗原性物质刺激下，肺内淋巴细胞聚集，免疫球蛋白产生，在某些细胞因子如-干扰素的作用下，同时还有免疫复合物一起使Am激活，活化的Am趋化白细胞形成肺泡炎，造成结缔组织和上皮、内皮细胞的广泛损伤。在Am释放生长因子的作用下，成纤维细胞增殖的成分不能拮抗，FB持续复制，纤维化不断进展。伴有平滑肌细胞的增殖，肺内血管也被累及。正常肺功能单位闭锁，形成大片疤痕组织而呈峰窝的终局改变。,.,.,临床表现,1.症状：各年龄组均可罹病，以40-70岁较多进行性加重的呼吸困难最主要症状，约占84-100%，一般进入呼吸功能不全，影响活动多在1-3年，少数年长者也能保持多年相对稳定不变。刺激性干咳、合并细菌感染时有咳痰乏力、厌食、消瘦等，发热较少见，有时有关节疼痛，但出现胸痛较少2.体征：安静时呼吸频率稍增加，稍活动即出现明显气短。晚期安静时，甚至吸氧情况下仍感明显呼吸困难。半数病人吸气时双肺底可闻及连续、高调湿性罗音(velcro罗音)。重症者发绀、低血症、至终末期才合并高碳酸血症杵状指趾常见(64-90%)，但不伴有肺性骨关节病。,.,胸部X线：,早期双下肺野模糊如磨砂玻璃样密度增高影，肺泡性浸润性病变，随病情进展，肺野内出现线性条状纹理，如细网格样，称网状阴影，在网状阴影上同时出现多数15mm大小结节，则为网状结节状阴影。病情晚期肺体积因纤维化而缩小，纤维条索影间可见环形小囊性透亮区称蜂窝肺，为纤维化伴终末细支气管扩张成腔所致。95%以上的肺间质病变可经胸部平片发现，呼吸系统药易咳净【别名】N-乙酰半胱氨酸，易咳净，痰易净【外文名】Acetylcysteine，NAC,Mucomyst,AIRBRON,Respaire,AceteinCysteine【性状】白色结晶性粉末，有类似蒜的臭气，味酸，有引湿性。在水或乙醇中易溶。熔点101-107。【药理作用】系粘痰溶解剂，具有较强的粘痰溶解作用。其分子中所含巯基（-SH）能使痰中糖蛋白多肽链中的二硫键（-S-S-）断裂，降低痰的粘滞性，并使之液化。本品还能使脓性痰中的DNA纤维断裂，故不仅能溶解白色粘痰而且也能溶解脓性痰。【适应症】适用于大量粘痰阻塞引起的呼吸困难，如手术后的咯痰困难、急性和慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎、肺气肿等引起的痰液粘稠、咯痰困难、痰阻气管等。本品尚可用于对乙酰氨基酚中毒的解毒。【用量用法】口服：每次300毫克，每日3次。喷雾：10%溶液，每次13毫升，每日23次。1.喷雾：仅用于非应急情况下，以溶液喷雾吸入，每次，日次。2.气管滴入：急救时，以溶液经气管插管或直接滴入气管内，每次，日次。3.气管注入：急救时，以溶液用注射器自气管的甲状软骨环骨膜处注入气管腔内，每次（婴儿，儿童，成人）。【注意事项】1.本品直接滴入呼吸道可产生大量痰液，需用吸痰器吸引排痰2.可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，一般减量即可缓解。如遇有恶心、呕吐可暂停给药。支气管痉挛可用异丙肾上腺素缓解。3.与异丙肾上腺素合用或交替使用，可提高药效，减少不良反应。4.不宜与金属、橡皮、氧化剂、氧气接触，故喷雾器需用玻璃或塑胶制作。本品应临用前配制，用剩的溶液应严封贮于冰箱中，小时内用完。