执业药师XX西药学要点之抗结核分枝杆菌药

执业药师XX西药学要点之抗结核分枝杆菌药 第十五章 抗结核分枝杆菌药 第一线(5个)：异烟肼、利福平及其类似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素; 第二线：新一代氟喹诺酮类药物、乙硫异烟胺、对氨基水杨酸、环丝氨酸、卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素等。 、药理作用与临床评价 (一)作用特点调整顺序TANG。 1.异烟肼首选。 “用情专一”选择性作用于结核分枝杆菌，对其他微生物几乎无作用。 “斩草除根”对静止期结核杆菌有抑制作用，对繁殖期结核杆菌有杀灭作用。 “里应外合”穿透性强对细胞内外结核杆菌均有作用，是全效杀菌剂。 【异烟肼杀菌机制】 抑制分枝菌酸的合成，从而使细菌细胞丧失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。 2.利福平 “沾花惹草”广谱，结核杆菌、麻风杆菌;多种G+球菌，特别是耐药金葡菌，G-菌如大肠埃希菌、变形杆菌等，沙眼衣原体和某些病毒。 “斩草除根”繁殖期和静止期均有效，低浓度抑菌，高浓度杀菌。 “里应外合”穿透力强：细胞内、外均有作用。 【利福平杀菌机制】 特异性抑制敏感微生物的DNA依赖性RNA多聚酶，阻碍其mRNA的合成。 3.吡嗪酰胺 抗菌作用在酸性环境中较强。 机制能进入含有结核杆菌的巨噬细胞，并渗入结核菌体，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥作用。 单用迅速产生耐药性。常采用低剂量、短疗程与其它药联合。 4.乙胺丁醇 仅对生长繁殖期结核杆菌有效，对静止期细菌几乎无影响。 对其他微生物几乎无作用。 机制与二价离子Mg2+结合，干扰细菌RNA的合成。 单用产生耐药性。 5.链霉素第一个用于治疗结核“鼻祖”TANG： A.不易透过细胞膜主要对细胞外结核分枝杆菌有效; B.不易透入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶内; C.不易透过血-脑屏障结核性脑膜炎效果较差。 D.易产生耐药性，不良反应多。 6.对氨基水杨酸钠 抗菌谱极窄，仅对细胞外结核菌有抑制作用。 机制：化学结构与对氨基苯甲酸相似，竞争性抑制二氢蝶酸合成酶，使二氢叶酸合成障碍而抑制结核分枝杆菌的生长类似谁? 7.氟喹诺酮类 莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、加替沙星。 (二)典型不良反应 1.异烟肼 肝脏毒性(AST及ALT升高、黄疸等)。 周围神经炎加用维生素B6。 2.利福平 肝毒性转氨酶AST及ALT升高、肝肿大和黄疸。 “流感样症候群”表现为畏寒、寒战、发热、不适、呼吸困难、嗜睡及肌肉疼痛。 3.吡嗪酰胺 关节痛(高尿酸血症引起); 发热、乏力或软弱、眼或皮肤黄染(肝毒性)、畏寒。 4.乙胺丁醇 视神经受损视物模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小(视神经炎)。 5.链霉素补充TANG耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞、过敏反应。 6.对氨基水杨酸钠 食欲减退、腹痛、腹泻、瘙痒、皮疹、药物热、哮喘、嗜酸性粒细胞增多; 胃溃疡;出血;血尿、蛋白尿、肝功能损害及粒细胞计数减少。 四种一线抗结核药的比较(TANG) (三)禁忌证 1.对具体品种过敏者禁用。 2.异烟肼妊娠期妇女避免应用。 3.利福平肝功能严重不全、胆道阻塞者和妊娠初始3个月内妇女禁用。 4.乙胺丁醇已知视神经炎者、乙醇中毒者、年龄13岁者禁用;妊娠及哺乳期妇女应避免使用。 5.吡嗪酰胺儿童不宜。 (四)药物相互作用 1.异烟肼 (1)与利福平合用可增加肝毒性。 (2)服用异烟肼时维生素B6的需要量增加。 补充TANG肝药酶抑制剂。 2.利福平 (1)肝药酶诱导剂与相关药物合用时，需增加后者剂量。 (2)促进雌激素的代谢，降低口服避孕药的作用改用其他避孕方法。 3.吡嗪酰胺与别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸浓度而降低上述药物对痛风的疗效。 4.对氨基水杨酸钠可增强抗凝血药的作用。 二、用药监护 (一)“早期、适量、规律和全程”原则 早期及早用药。 适量最大疗效、最小毒副作用，根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量。 规律在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周23次间歇用药，不可随意更改或停药。 全程短程化疗通常为69个月。 (二)提倡联合用药至少应同时使用3种药物。 (三)采用全程督导服药彻底治疗，避免病程迁延，诱发耐药性。 三、主要药品 1.异烟肼 【适应证】 单用于各型结核病的预防; 与其他药联合，适用于各型结核病，包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染。 【注意事项】 (1)大剂量应用时，可使维生素B6大量随尿液排出导致惊厥，也可引起周围神经系统的多发性病变+维生素B6。精神病、癫痫、肝功能损害及严重肾功能损害者慎用。 (2)可透过胎盘屏障妊娠期应避免应用。新生儿肝脏乙酰化能力较差，消除半衰期延长，应密切观察不良反应。 2.利福平 【适应证】 (1)与其他药联用于各种结核病初治与复治。 (2)与其他药联用于麻风。 (3)与万古霉素联用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染。与红霉素联合用于军团菌属严重感染。 【注意事项】 (1)进食影响吸收最好清晨空腹顿服。 (2)尿、便、唾液、汗液、痰液、泪液等可显橘红色。 (3)可透过胎盘屏障妊娠禁用或慎用。5岁以下慎用。 (4)可引起白细胞和血小板减少监测血象。 (5)致齿龈出血和感染、伤口愈合延