中医科病历书写模板

入 院 記 錄 姓名：xxx 職業：農 性別：女 住址：xx縣xx鎮XXX村年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬 民族：XX族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發病節氣：小寒 主訴：反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天。 現病史：患者於入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等症狀。以上症狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏症狀緩解。於入院前3年患者頭昏症狀再次出現，並有所加重。患者求治於XX縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於XX市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。於入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：“170100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。個人史：出生於原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。月經史：13歲49歲（無明顯陰道流血）。家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。望聞切診：神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。體 格 檢 查T：36.2， P：64次分， R：21次分， Bp：17090mmHg發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動於第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing() 肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次分。肛門及外生殖器未查，脊柱無後突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。專 科 檢 查 左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。輔 助 檢 查心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。 入院診斷：中醫診斷：1.眩暈-痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞後遺症期。 主治醫師：首次病程記錄2014-12-28 13：24xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12：10入院。病例特點：1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於XX市人民醫院及XX縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。 2.以“反復頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”為主要症狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼後出現噁心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等症狀。3.入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。4.查體：T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。擬診討論：1、中醫辨病辯證依據：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現症見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸症，本病當屬眩暈病範疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三髒關係密切。2、中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。3、西醫診斷依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要症狀，入院時查體：Bp：17090mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺症期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往於安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確4、西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。5、初步診斷：中醫診斷：眩暈-痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞後遺症期。診療計畫：1.內科護理常規級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下：半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g黨參20g 麥冬20g 大棗10g 水煎服，每日一劑4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。 醫生簽名：出院記錄姓名：xxx性別：女 年齡：72歲婚姻：已婚 職業：農民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮XXX村6組。入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00住院天數：13天入院時情況：患者因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。入院診斷：中醫：眩暈-痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。診療經過：入院後行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力症狀較前明顯好轉，無咳