痛风护理查房

.,痛风护理查房,吕沐莲,.,护理查房的定义,护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。,.,护理查房目的及作用,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。,.,护理查房的流程,(1)主查人说明查房目的。(2)责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。(4)评价与指导。主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。,.,痛风的护理查房,痛风的护理查房主查人：小陈参加人数：4人患者床号：25床、姓名：黄厚元诊断：痛风性关节炎,.,病情介绍,一般资料姓名：黄厚元性别：男年龄：54岁入院时间：2015-12-20入院诊断：痛风性关节炎入院原因：反复关节肿痛20年，加重伴咽痛1周既往史：痛风性关节炎并双肾结石20年，高血压15年,.,病情介绍,生化状况及自理程度入睡困难，便秘，尿多，生活部分自理、步态不稳体格检查：T:36.2，P:57次/分,R:21次/分,BP：150/80mmhgVAS评分9分情绪焦虑,.,辅助检查,血常规示：白细胞？109/L生化示：尿酸？umol/L尿常规示：蛋白质？彩超：泌尿系,.,主要病情变化和治疗情况介绍,入院后遵医嘱给二级护理，低盐优质蛋白低嘌呤饮食，嘱忌食海产品、动物内脏、坚果类等高嘌呤食物，给了什么对症治疗。急性期卧床休息，减少活动。患者诉疼痛加剧，遵医嘱予地塞米松、碳酸氢钠静滴抑酸、止痛治疗。以及什么微创治疗,.,护士长发言,根据患者以上情况，我们提出了以下护理问题，并拟定了相应的护理措施，请某某为大家阐述。,.,护理诊断,知识缺乏缺乏疾病的治疗和自我护理知识疼痛与慢性炎性反应有关躯体移动障碍与疼痛不适有关体温过高与免疫反应有关焦虑与病情反复发作有关自理缺陷与疼痛有关,.,指定护士发言,P：疼痛：与慢性炎性反应有关预期目标：病人主诉疼痛减轻并能进行自理活动，VAS评分为5分。：、嘱病人卧床休息，满足病人生活需要。、对病人主诉疼痛立即给予反应，如：表示关心，采取相应措施。、遵医嘱给予抗炎药、止痛药，评价效果并观察可能出现的副作用。、根据病情使用冷敷和热敷。、帮助病人采取舒适体位。、当疼痛与行走有关时，鼓励病人使用辅助工具。O：病人主诉疼痛较前缓解。,.,P2：知识缺乏：与缺乏疾病的治疗和自我护理知识。预期目标：病人主诉了解病人和治疗知识。：、向病人介绍疾病知识和治疗的相关知识。、指导病人加强自我保健。、指导病人营养丰富的饮食结构，必要时限盐。、强调随访观察的重要性。、给病人提供一些有关疾病知识的书籍。O：病人主诉了解病人和治疗知识。,.,P3：躯体移动障碍：与疼痛不适有关预期目标：病人活动能力增加。：、允许病人有足够的时间进行锻炼。、根据需要提供适当的辅助工具（例如拐杖等）。、将经常用的东西及呼叫器放在病人容易拿到的地方。、鼓励病人在行走时传非常合适的鞋，并注意防滑，必要时协助病人行走。、加强保护措施，加床档并降低床的高度，下床活动初期要有人陪伴，防止受伤。、指导病人在炎症的急性期避免过度活动。、在坐、立、行或卧位时保持正确体位或姿势。O：病人活动能力增加。,.,P4：体温过高：与炎性反应有关预期目标：病人体温保持正常：、根据具体情况选择合适的降温方法。、卧床休息，限制活动量。、Q4h监测体温并记录。、保持室内空气新鲜，每日通风。、鼓励病人多饮水。、给予清淡易消化的高热量高维生素饮食。、出汗后及时更换衣物，注意保暖。、遵医嘱给抗生素、退热剂，观察疗效，必要时给物理降温。O：病人体温恢复到正常范围内。,.,P5：焦虑：与病情反复发作有关。预期目标：病人了解减轻焦虑的方法。：、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。、主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题。、通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。、说话语速要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。、当对病人进行治疗和检查时用通俗的语言简明扼要地进行解释。、护理病人时保持冷静和耐心。O：病人了解减轻焦虑的方法，积极配合治疗。,.,P6：自理缺陷：与疼痛有关。预期目标：病人能自理。：、鼓励病人自理，只在必要时给予帮助，但要提供必要的辅助工具。、根据需要提供相应的专业性治疗措施。、鼓励病人进行淋浴或盆浴。、给病人提供行走活动知识的指导。、指导病人加强自我护理能力。O：病人能自理。,.,每名护士发言定义临床表现治疗原则饮食原则健康教育,.,痛风两个定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量超过416mol/L(7.0mg/dl)。痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的关节、肾脏、皮肤病变，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。,.,痛风,仅有高尿酸血症，不一定出现痛风的表现，只有1020高尿酸血症者发生痛风。痛风的急性发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应和痛风石疾病。,.,痛风病程分期,急性发作期间歇期慢性痛风石病变期,.,病因与发病机制,原发性者属遗传性疾病，且与肥胖、原发性高血压、血脂异常、血糖异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发性者可由肾病、血液病、药物及高嘌呤食物等多种原因,.,痛风急性发作诱因,饮酒过度疲劳创伤受凉药物高嘌呤饮食手术（术后35天）放疗,.,痛风性关节炎受累关节,跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘,.,痛风的临床表现,痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。可分为四个阶段1.无症状期2.急性期3.间歇期4.慢性期,.,痛风性关节炎临床特点,急、快、重、单一、非对称第一跖趾关节多见，数日可自行缓解反复发作，间期正常,.,关节炎特点：第一次发作多发生于凌晨突然发生，2448h达到高峰；多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节；多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液；主要表现为关节的红、肿、热、痛；可有全身症状；持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。,.,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形,.,痛风间歇发作期,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,.,慢性痛风石病变期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,.,痛风临床表现,.,痛风性肾病,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。尿酸性肾结石：20以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,.,痛风诊断,痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。原发性痛风的诊断需要排除继发性因素痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要,.,在临床中常以下列三项作为诊断依据：（1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。（2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。（3）痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。,.,一般治疗,低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等,.,饮食,避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。,.,不同食物嘌呤的含量,根据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四类:无嘌呤食物,低嘌呤食物：每100g嘌呤含量75mg中嘌呤食物：每100g嘌呤含量75150mg,高嘌呤食物：每100g嘌呤含量1501000mg。食物中嘌呤的含量规律为：内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果,.,嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等嘌呤含量5075mg蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品,.,食物中嘌呤含量嘌呤含量食物名称（mg/100g）150心脏沙丁鱼酵母贝类75-150肝肾鹅鸽75芦笋鲈鱼牛肉脑蟹龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜少或无蔬菜水果蛋糖牛乳谷类,.,嘌呤含量75150mg鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)嘌呤含量1501000mg动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅,.,药物治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗。急性期：抗炎止痛治疗。慢性期：降尿酸治疗，预防急性发作。没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用。,.,药物治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗。急性期：抗炎止痛治疗。慢性期：降尿酸治疗，预防急性发作。没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用。,.,急性痛风性关节炎的治疗,药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids),.,急性痛风性关节炎的治疗,.,急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱,秋水仙碱应该在痛风发作36h内开始使用。急性期使用如果使用的是1.2mg片制剂，则开始负荷剂量为1.2mg，lh后服用0.6mg。12h后按照0.6mg，l2次d服用。对于lmg片制剂，开始负荷剂量为1.0mg，1h后服用0.5mg，12h后最多可用到0.5mg,3次d。,.,急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDs,选用环氧合酶2(COX一2)抑制剂。推荐选用依托考昔(etorieoxib)。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险受益尚不确定。,.,急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素,糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松0.5gkg连续用药510d停药。或者0.5mgkg开始，用药25d，7-10d内逐渐减量,停药。,.,用法：1.关节腔内注射：适用于12个关节严重受累者，得宝松、利美达松。2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松松，氟美松，甲强龙。3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。,糖皮质激素,.,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整预防发作用药降尿酸药物,.,别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d。副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。肾功能不全者剂量减半。,抑制尿酸生成的药物,.,促尿酸排泄的药物机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。丙磺舒：0.25，12次/d，直至1.02.0g/d。痛风利仙：50mg/d，可加到100mg/d。苯磺唑酮：较少应用。副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱发痛风急性发作。,.,痛风发作预防用药,预防用药指针：持续用药至血尿酸达标后3个月(无痛风石者)或6个月(有痛风石者)。痛风活动征象包括：体检发现痛风石：近期急性痛风发作；慢性痛风性关节炎和(或)血尿酸水平未达标。预防用药选择：1)口服秋水仙碱和小剂量NSAIDs是预防痛风发作的一线药物。首选秋水仙碱O.5mg，QD或BID或者服用小剂量萘普生250mgBID,并合用质子泵抑制剂。2)上述药物无效时,可用小剂量糖皮质激素，泼尼松10mgd。,.,急性痛风复发多关节受累慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变尿酸性肾石病痛风石形成尿酸性肾石病，肾功能受损,降尿酸药物应用指征,.,急性发作平熄至少2周小剂量开始，逐渐加量长期甚至终身使用同时服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少3-6个月监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸6.0mg/dl使痛风石吸收，血尿酸5.0mg/dl,降尿酸药物使用注意事项,.,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,.,碱化尿液的必要性,大量饮水，保持尿量2000ml碱性药物，使尿pH维持于6.5左右,.,1、休息与体位急性关节炎期，除关节红、肿、热、痛和功能障碍外，病人常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。也可在病床上安放支架支托盖被，减少患部受压。待关节痛缓解72h后，方可恢复活动。2、局部护理手、腕或肘关节受累时，为减轻疼痛，可用甲板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。痛风石严重时，可能导致局部皮肤溃疡发生，故要注意维持患部清洁，避免发生感染。,护理措施,.,3、饮食护理（1）控制总热量（2）限制高嘌呤食物（3）增加碱性食物的摄入（4）多饮水（5）禁酒,护理措施,.,护理措施,5、心理护理向病人宣讲痛风的有关知识讲解饮食与疾病的关系，并给予精神生的安慰与鼓励。6、用药护理(1)秋水仙碱(2)排尿酸药物(3)别嘌醇7、健康指导（1）知识宣教（2）饮食指导（3）适度运动与关节保护（4）自我观察病情,.,痛风急性期的饮食原则,严格限制嘌呤的摄人。选择低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物。维持