生命体征的评估及护理

，第11章生命体征评估和护理，第2节脉搏评估、测量和护理，第4节血压评估和护理，第1节体温评估和护理，第3节呼吸评估和护理，复习问题，第11节生命体征评估和护理，第5节体温量表的使用，第1，正常体温和生理变化1。体温的概念体温t:身体的新陈代谢及骨骼肌运动过程中持续发热的结果。第一节体温评估和管理，2 .正常体温其他部分体温的正常值，3 .体温的生理变化体温会随着白天、晚上、年龄、性别、运动、药物等发生生理变化，但其变化范围很小，一般不超过0.5l.0。1.昼夜变化2。年龄差异3。性别差异4。其他因素，新生儿体温容易受周围温度的影响，儿童比成人稍高，老年人比成人稍低，早上2-6:00体温最低，下午2-8:00体温最高，女性月经期间和怀孕初期受孕酮影响，体温可能会升高。排卵时最低，与孕酮相关，环境因素，运动因素，情绪因素，睡眠因素，6，2，异常体温评估及保护(1)低温(发热)个人体温高于正常体温范围。(2)发热度的判断(以口腔温度为例)，低热：37.3 38 至中温：38.1 39 高热：39.0 41超高温：41以上。7，2，发热过程，体温上升期特征：发热比发热多临床症状：寒冷，苍白的皮肤，无汗，寒战方法：急速上升，急速上升，发生：急速上升肺炎，疟疾增加伤寒，8，2，发热过程，高烧持续时间特征：发烧和发热倾向于保持体温平衡的状态持续时间：状态和疗效临床症状：面部发红、皮肤发热、口干、呼吸和心率加快、尿量减少、头痛头晕、痉挛昏迷、9，2，发热过程，解热期间特征：发烧大于发烧，体温恢复正常临床症状：出汗多，皮肤温度下降的方法：骤降和下降，10，(3)一般发热类型临床将多种体温曲线的形式称为热类型。一般栏类型为：11，热流。特征：t在39 40 持续几天或几周。24小时波动范围不超过1 的常见急性传染性疾病：伤寒肺炎、12，弛豫热，特征：高温在39 波动24小时以上，1 以上的最小t仍高于一般疾病。脓毒症湿热化脓性感染，13，间歇期，特征：高热和正常体温交替定期重复的间歇期不稳定常见疾病：疟疾，14，不规则发热，特征：发烧不固定的常见疾病：流感肿瘤，15，4。高热患者管理措施(1)观察病情(2)保温(3)营养，保持水，电解质平衡(5)口腔管理(6)皮肤管理(7)病床休息(8)心理管理(9)健康教育，高烧，16，2。低体温症35 以下的情况称为低体温症。早产儿、严重营养不良、严重衰竭患者中常见。苍白的皮肤，冰冷的四肢，缓慢的呼吸，微弱的脉搏，低血压，感觉和反应，嗜睡，甚至昏迷等临床症状。17，3。低体温症的护理措施(1)状态观察：生命体征，加强体温监测(2)保温措施：改善室温24-26。c，部分保温(3)随时进行结构准备工作(4)心理护理，3，体温测量方法1，温度计的种类1。玻璃温度计2。电子温度计3。诱导膜4。红外线温度计，2，温度计的清洁和消毒1。常用消毒液1%过醋酸，70%酒精，1%杀菌剂，20%碘伏2。为了防止清洗和消毒交叉感染使用的温度计需要进行杀菌处理。(1)入考计，液和消毒法：用后消毒药浸泡30分钟后用清水洗净，加入其他消毒液浸泡30分钟后用冷水冲洗，擦拭后用手或离心机将汞合金降至35 以下，放入清洁箱内备用。用超过40 的热水浸泡和冲洗体温计，防止水银过度膨胀，绝对禁止引起爆炸。(2)肛门表消毒法：使用后，先用消毒纱布擦干净，如上所述单独消毒。3，温度计的检查方法，a .为了确保准确的测量，使用的温度计(包括新使用的温度计)必须定期进行准确的检查。b .测试时，将整个温度计的水银柱扔在35 以下，然后放入已经测试过的40 以下的水中，取出3min进行检查。误差大于0.2，或者玻璃柱上的裂缝或水银柱自行脱落，就不能再使用了。准备 1。护士准备2。患者准备了解体温测量的目的、方法、注意事项及配方要点。对剧烈运动、吃饭、洗澡、灌肠等影响体温的因素进行了测定，时间为20 30分钟。3.环境准备根据需要拉开窗帘或用屏风遮挡。4.准备物，(2)，体温测量方法，表5-2体温测量技术操作程序说明准备物测量前准备物，体温计库存，水银柱在35以下确认说明确认患者的床号，姓名；说明目的、方法和注意事项，获得患者合作，根据状态选择适当的测量方法，采取姿势口腔温度、液和温度舒适的姿势；肛门温度用旁边、俯卧撑或膝盖燃烧位置的温度测定法，将晶界水银端与舌头下的热窝(舌带两侧舌下的热窝)成一定角度，在这里，在舌动脉附近，准确测量嘴内温度最高的部分，让患者闭嘴，不要咬体温计，用鼻子呼吸器测量3min，得到正确的测量结果，得到正确的读数，患者合作根据工作程序说明液和温度测定法，放置液和表，擦干汗水，将液和汞端放在腋下，正确的测量引导患者抓住体温计，紧贴皮肤，弯曲手臂，测量l0min。准确的测量结果表明，检查记录是通过肛门温度测定法消毒球热温度测定法肛门温度测定法，将肛门杓患者侧卧或趴在一边，或定位安卧位，臀部正确地用20%的肥皂液或油润滑肛门杓水银末端，并轻轻插入肛门3 4厘米。婴儿只需把水银储油罐稍微塞进肛门。护士注意固定肛门表，得到测定3min的准确测量结果，其余的东口温测量方法是将肛门擦干净，然后用消毒液纱布擦干净。其馀的东半球温度测量法，表5-2体温测量法(续)，注意事项 1。在体温测量前确认体温计没有损坏，水银柱在35 以下。扔体温计的时候要使用腕力，远离其他东西。消毒时不能使用40以上的热水。2.精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾病、口鼻手术或呼吸困难和不能合作，不能测量水温；冷或球冷或热敷后，应每30分钟测量一次。3.腋下出汗多，腋下外伤、手术、发炎的人、肩关节受伤或非常消瘦的体温计无法测量水温。注意事项 4。腹泻、直肠或肛门手术者不测量肛门温度；心肌梗塞患者不应测量肛门温度，以刺激肛门，诱发迷走神经反射，诱发心动过速；要测量工作温度，坐浴或灌肠需要30分钟。5.如果患者不小心打破了体温计，应立即去除玻璃屑，口服蛋清或牛奶，减缓对汞的吸收。如果条件允许，可以服用粗纤维食品以促进汞的排放。6.感染患者使用专用温度计，为防止交叉感染，单独清洁，消毒。1，正常脉搏和生理变化1。概念脉搏p是指根据心脏节律性的收缩和松弛，可以在浅表动脉接触到的搏动。2.范围正常成人安静状态下，脉率为60 100次/分钟。脉搏节律均匀，间距相等，搏动力均匀，弹性丰富。第二节脉搏评价及护理，3 .生理变化1。年龄2。性别3。活动，感情4。药物，饮食，2，异常脉搏评价及护理1。脉搏异常(1)速脉：在安静的状态下，成人脉搏速度每分钟超过100次，也称为心动过速。(发烧，甲状腺功能亢进，出血，心力衰竭)(2)延迟：在安静的状态下，成人脉搏速度低于每分钟60次，也称为心动过速。(颅内压增加，房室传导阻滞，甲状腺功能下降症)，2 .异常节律(1)间歇：在一系列正常、均匀的脉搏中，产生一次快速、微弱的脉搏，然后正常延长的间歇(即补偿间歇)，也称为以前的收缩，有早搏。(另见心脏病和数字中毒患者)(2)双律，三律：一个或两个正常交响后的早搏。(3)矮小脉：单位时间脉搏低于心率，听真心肠搏动很慢，强弱不同，完全不规则，脉搏短。(常见于心房颤动)，3 .强弱异常(1)红脉：心输出量增加，周围动脉阻力小，动脉充填度和脉压大时脉搏跳动有力。(进一步观察：高热，甲状腺功能亢进，主动脉关闭不全)(2)线脉冲：心输出量减少，周围动脉阻力大，动脉充足率低时脉搏微弱，脉搏微弱，像细丝一样。(常见出血，休克，全身衰竭，主动脉缩窄)，第三，脉搏测量技术准备 1。护士准备2。患者准备患者，了解脉搏测量的目的、方法、注意事项及协助要点。在最初的20 30分钟里，测量了激烈的运动或情绪兴奋等影响脉搏的因素。3.准备品4。环境准备，表5-4脉搏测量仪，说明检查患者的床号，名字。向患者说明测量目的、手术方法及注意事项，根据患者选择部位确保适当的测量部位，根据患者的姿势确保仰卧位或坐姿、手腕伸展、手臂舒适的位置，护士将手指、中指、无名指的指尖准确地测量到桡动脉搏动，以确保脉搏跳动，最好测量压力大小，30s，测量值乘以2，这就是脉搏速度。异常脉搏，重症患者应测量lmin。如果够不着，要用听诊器测量心跳不足的脉搏，要由2名护士同时测量。一个人听心跳，另一个人测量脉搏，听心跳的人发送“开始”和“停止”密码，lmin * * * * *脉搏不足的测量值为数字：2 /min，如70/min；矮小脉：心率/脉搏率100/70 /min将脉搏测量值记在体温表上，操作步骤，操作说明，注意事项 1。真脉前患者处于安静状态，如果有激烈的运动或情感兴奋等，应休息20min并重新测量。2.拇指脉不能用。拇指动脉搏动有力，容易与患者的脉搏混淆。3.偏瘫或四肢损伤患者的脉搏测量应选择地侧肢体，以避免侧肢血液循环不良影响测量结果的准确性。3节呼吸的评价和管理，(a)正常呼吸1。概念呼吸r是指在身体的新陈代谢过程中持续摄入氧气和去除二氧化碳的过程，即气体和环境之间的气体交换过程。2 .正常呼吸正常人安静状态下，呼吸频率为16 20次/分钟，节奏均匀，呼吸运动均匀，无声且不费力。呼吸和脉搏的比率为1:4 1:5。3.生理变化年龄、性别、运动、情绪、第二，异常呼吸的观察和护理(1)以上呼吸的评价1。频率异常(1)呼吸增加：成人在安静的状态下呼吸超过24次/分钟，呼吸太快。(高烧，缺氧，贫血，心脏功能障碍)(2)呼吸缓慢：成人在安静的状态下呼吸不足10次/分钟，呼吸也称为太慢。(脑部疾病，安眠药中毒)，3 .节奏异常(1)也称为早呼吸：陈-诗呼吸是从呼吸浅的慢呼吸转变为深呼吸的周期性呼吸异常，在从深速度转变为浅呼吸的过程中，经过一段时间的呼吸停止(约5-30s)后，开始重复上述周期变化。呼吸系统中枢神经系统障碍(脑炎、脑膜炎、颅内压增加、巴比妥药物中毒)的症状。39，(2)间歇性呼吸：也称为bio呼吸。呼吸和呼吸暂停交替出现。有规律的呼吸几次后突然停止，间隔一定，重新开始呼吸，这样交替。呼吸中枢兴奋性明显下降的症状，比呼吸严重，临终前主要见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者。2 .异常度(1)(深呼吸)酸中毒深呼吸：也称为库斯托呼吸，是一种深沉、有规律的大呼吸。糖尿病酮症酸中毒及尿毒症患者常见。(2)(浅表呼吸)浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时叹息。(。多看临终患者。4 .呼吸音异常(1)蝉的声音呼吸：呼吸时发出很高的声音，如蝉的声音。声带附近有异物，呼吸空气有困难，见喉头水肿、痉挛、喉异物等。(2)鼾声是呼吸：支气管或支气管中积聚了更多分泌物，呼吸时发出粗糙的鼾声。(。深度昏迷，脑出血等。42，5。呼吸困难呼吸困难是呼吸频率、节奏和深度的异常，患者自我感觉空气不足，呼吸困难，胸部过敏，平针，嘴唇指甲青色症，鼻翼摆动。43，胸骨上锁骨上肋骨空间(上角)，(2)以上呼吸的护理措施1。心理治疗2。改善环境3。调整姿势4。保持呼吸系统通畅5。健康教育，有效的咳嗽扣位置排水痰吸入氧气吸入，3，呼吸测量技术准备 1。护士准备2。患者在20 30分钟前准备测量剧烈运动、情绪兴奋等影响呼吸的因素。3.用东西准备，必要的时候就准备棉花。4.环境准备，注意事项 1。在呼吸测量时，要转移患者的注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。2.儿童呼吸后要测量体温，测量其他生命体征。通过体温测量，年幼的孩子们变得烦躁不安，影响了呼吸测量。不规则呼吸者和婴儿应测量1分钟。4.在测量呼吸的同时，要观察呼吸的深度、节奏、异常的声音、味道等，准确地评价患者的整体呼吸状态。4节血压评价和管理，1，血压正常和生理变化(a)血压概念血压BP:血管流动过程中血液对血管壁的侧压力，一般指动脉压。收缩压力：心脏收缩时血液嵌入主动脉，动脉管壁受到的最大压力。舒张压力：心脏舒张时动脉壁弹性收缩，动脉壁接受的最低压力。脉压=收缩压-收缩压，(2)正常血压以肱动脉血压为基准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90 139 mmhg (12.0 18.6 kpa)收缩压60 89 mmhg(8.0 12.2)但是会因多种因素而异，收缩期血压的变化占主导地位。1.年龄和性别2。日夜和睡眠3。环境温度4。零件5 .其他，血压随年龄增长，儿童血压低，新生儿血压最低。一般晚间血压比早晨血压高。右上肢血压高于左上肢1020mmHg，下肢高于上肢2040mmHg。51，2，血压异常观察(a)以上血压1。高血压是指正常状态下成人收缩期血压140mmHg和/或手气压力90mmHg。动脉硬化、肾病、颅内压增加等常见。2.低血压是正常状态下成人收缩期压力90mmHg，舒张期压力60mmHg的意思。休克，心肌梗塞中常见。3.脉压异常(1)脉压增加：主动脉闭锁不全，动脉硬化，甲状腺功能亢进。(2)脉压降低：心包积液，主动脉瓣狭窄。52，以上血压的治疗措施，1，心理护理2，说明上3，卧床4，健康教育，3，血压计(1)血压计常用血压计有水银血压计，手表血压计，电子血压计3种。(b)血压计的气血压计主要由三部分组成。l