介入术后出血风险、预后及处理

，干预后出血的危险，预后和株洲市人民医院王成明的治疗。出血的定义出血是介入后患者治疗最常见的并发症，根据定义，严重出血的发生率可能在2%以下或8%以上。随机测试(如OASIS-2、PRISM、PURSUIT)中出血发生率大于2%。以输血作为大出血的CRUSADE注册研究中，有15%接受了输血。在格蕾丝登记研究中，ST波形上升的心肌梗塞(STEMI)患者的出血发生率为3.9%，非ST段上升的GRACE为4.7%。根据严重性的不同，出血可以分为严重出血、致命出血、大出血、大出血、轻微出血等，但其发生率取决于定义。严重出血一般定义为颅内出血等重要器官的出血。出血导致血流动力学异常或血红蛋白明显低于5g/dL。除上述标准外，可定义为轻微出血。出血的危险grace登记研究表明，出血与患者预后差，住院死亡率增加，也与出血严重症有关。出血是血液动力学障碍，左前状态外，抗血小板无力的药物导致缺血性事件反弹的最重要机制之一。急性期后ACS患者出血的风险较低，但双抗血小板治疗仍增加患者长期出血的风险。在CURE研究中，氯吡格雷治疗患者严重出血的发生率明显增加，但致命出血没有差异。一项meta分析结果显示，出血的患者在30天内死亡的危险增加了4倍，复发心肌梗塞的危险增加了5倍，中风的危险增加了3倍。而且，出血程度越大，死亡的危险也越高。预防出血引起的死亡、心肌梗塞及中风的高危大出血的死亡率与NSTE-ACS的急性死亡率一样高，预防出血与预防缺血性事件一样重要。可以大大减少死亡，对心肌梗塞及中风危险的出血风险评估应成为治疗决定的重要部分。GPIIb出血分数GPIIb出血分数是以年龄、女性、肾功能衰竭史、出血史、GPIIb/IIIa受体拮抗剂、介入治疗的6个参数进行的。CRUSADE出血评分系统。CRUSADE出血评分系统，非常低(分数 20)低风险(分数21-30)风险(分数31-40)非常高(分数41-50)非常高(分数50，出血风险评估也可能是抗血栓药物过剩，尤其是女性、老人和肾功能衰竭患者出血的危险明显增加，肾功能衰竭可能是最重要的。口服抗血小板药，包括阿司匹林和氯吡格雷，不需要根据肾功能调整剂量，但静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂需要根据肌酐清除率调整剂量。肾功能不全患者容易发生凝血障碍、低分子肝素等抗凝排泄减少，介入治疗后造影剂肾病或原肾功能衰竭加重等出血。出血风险高的患者在决定治疗策略和抗血小板时要特别注意。有消化道出血史的患者接受口服抗血小板治疗，预防质子泵抑制剂。选择更安全的药和适当的剂量，将投药时间和合药最小化。介入手术后出血包括与手术相关的出血和与手术手术无关的出血。手术相关出血：静脉出血：股静脉，锁骨下静脉，颈内静脉动脉出血：桡动脉，股动脉，肱动脉，冠状动脉，锁骨下动脉刺穿不良，股静脉路径出血1，局部出血或血肿原因：左前强度太大，手术过程(穿刺方法和方向，股静脉后壁、导管或外皮穿透时受损的静脉，反复穿刺)，局部压迫止血，临床危险因素(年龄、性别、肥胖、高血压，腿一起躺着休息)，股静脉路径出血1，局部出血或血肿危险：一般影响不大。出血量下降会导致血量下降，血压下降或休克。血肿可能引起迷走神经反应、心动过速或神经麻痹。缓慢增加的血肿在识别前很难发现有明显出血的危险。肥胖没有明显的血肿，出血会明显出血。，股静脉路径出血识别：出血时间可能表现为围绕穿刺点的瘀点、紫癜、挫伤等。围绕穿刺部位出现的增大的肿块，出现了血肿最重要的迹象。股静脉路径出血治疗：穿刺点少量出血或小血肿，再次压迫止血后，不再有活动性出血，无需特殊治疗。手动压迫阻止不了出血的时候，要补充血液量和输血，检测ACT明显延长等凝血四项。血肿压迫神经，需要清除血肿。血管壁太大的人需要外科修复血管。股静脉出血预后：预后大部分较好。预防：术前全面检查，高血压等患者充分接受症状治疗。技术人员提高技术，谨慎，精确地操作。肝素的量不能太大。拔出鞘后完全压迫出血。股静脉路径出血2，血管或心脏破裂原因：二尖瓣球囊成形术，射频消融，房间隔缺损封堵等多种介入器械，引导线在通过股静脉到心脏的过程中方向错误，由于过度用力导致静脉壁破裂导致胸腔出血，腹腔出血，骨盆出血(最常见的是识别：胸部压迫、脉搏减弱、血压下降是由胸部、腹部、骨盆x线透视和紧急超声检查引起的患者。股静脉路径出血2，血管或心脏破裂治疗：心包填塞立即根据心包穿刺、腹腔、胸腔、骨盆出血、出血量、血流动力学状态决定保守治疗或手术。股静脉路径出血2，血管或心脏破裂的预后：主要取决于及时的发现和处理。如果及时发现，及时做心包穿刺或手术通常可以挽救生命。和尚很快就会死。预防：特别是在骨盆部位、冠状静脉窦、右心房、右心室等薄壁部位，介入手术要温柔细心。锁骨下静脉：锁骨下动脉通过错误的原因：锁骨下动脉和锁骨下静脉一起使用，正常操作会导致锁骨下动脉通过错误，穿刺点偏差，穿刺方向错误或解剖学上的变形等更容易通过。锁骨下静脉：不小心锁骨下动脉危险：仅通过针或钢丝进入锁骨下动脉，极少发生局部压迫不当会引起局部血肿的严重出血。锁骨下动脉进入血管鞘后，经常需要手术。锁骨下动脉置入血管鞘后不小心取出鞘，胸腔血液会积累很多，有生命危险。锁骨下静脉：不小心识别锁骨下动脉：通过针，通过动脉血或注射器，新鲜红色动脉血和钢丝插入后，局部小血肿表明锁骨下动脉被错误地穿透。经确认，如果没有通过右心房进入下腔静脉，到达主动脉根部或到达左心室，就会错误地穿透锁骨下动脉。锁骨下静脉：锁骨下动脉穿错：锁骨下动脉穿错后，通过针拔出，部分压缩；如果进错了血管鞘，绝对不要拔掉，要配合手术。锁骨下静脉：锁骨下动脉穿错的预后：未放血管鞘的人预后良好，个体出血小血肿；掉进血管鞘里取出的人可能会失血而死。预防：熟练掌握穿刺技术，严格的操作程序。根据透视检查导线换行方向是否正确。3，我颈静脉的原因：锁骨下动脉、主动脉或颈总动脉穿孔时，大部分手术者不熟悉解剖或操作不当，大部分只会引起颈部血肿，少数会引起血胸或气胸。颈内静脉危险：局部血肿一般很少危险。血胸或气胸会影响血容量丧失、肺崩溃、纵横膜移动、循环和呼吸功能。认识：出血量，出血速度，取决于患者的体质。少量血胸没有症状。重量及大量血胸会引起低血压休克症状，胸腔积液的迹象。颈内静脉治疗：非进行性血胸，少量自然吸收，血蓄积量较大，需要提取血蓄积量；进行性血胸、再手术、开胸探查和修复；血管硬化可以使出血停止，并在几天内通过开胸术消除血液堆积和血液干燥。颈内静脉预后：及时发现和治疗，预后多好。如果不及时诊断或处理不当，会导致循环、呼吸障碍、感染等严重后果。预防：正确选择刺穿点，不要在同一侧重复穿刺。股动脉路径出血，血肿原因不适当的穿刺：重复穿刺或进入小血管分支穿刺部位的过多部分：在腹股沟韧带上方穿透动脉后壁钻孔后止血不适当，或使用短肝素太久后活动老年人，糖尿病，高血压，动脉硬化患者的高发病率。股动脉路径出血，血肿识别：局部征象：穿刺部位周围的青色、淤血、肥胖人不容易识别压迫的迹象。肿胀，神经压迫引起的剧烈疼痛的全身症状：大血肿包括贫血、低血压、发烧等b超、CT、股动脉路径出血，血肿处理：小血肿一般无需特殊治疗即可自行吸收大血肿，注射15003000U33%透明质酸酶的硫酸镁复盖引起压迫症状的手术，清除血肿，完全止血血压。控制血压咳嗽-抗动脉途径出血，血肿预防的严格，规范，准确穿刺严格肝素剂量重复，避免腹水穿刺。腹膜后血肿后腹膜血肿在体内有潜在的大间隙，下层为大膈，前层为腹膜壁和部分腹部器官的腹膜后，后侧为腰肌。腹膜后血肿临床症状：早期症状掩盖，特定症状和体征不足，大部分血压明显下降，才开始考虑并发症。腹痛、发汗、低血压、心动过缓、腹部肥大，部分患者可能接触腹股沟血肿或腹部直肠周围肿块，大部分是腹肌紧张。腹膜后血肿识别：腰痛、低血压等症状请仔细确认。可能出现皮肤青紫，压痛，打击乐器疼痛。低血压要警惕。b准确度高，方便可行；CT是最可靠的。血管造影可能会发现破裂。腹膜后血肿治疗：动态观察稳定型-小血管破裂或血管破裂后血肿不变或逐渐减少。移动，密切观察生命体征，立即停用抗凝血及抗血小板药物，避免穿刺部位再次器官压迫，补充血液容量，保持血压等的多保守治疗。扩张-保守治疗后冲击很难修复，血红蛋白进行性下降，需要接受紧急手术。腹膜后血肿预后：最危险的外周血管并发症，85%的保守治疗可以好转，另外10%可以通过保守手术治愈，5%可以死亡。保守治疗师，特别是冠状动脉支架术后需要大量输血的患者，对健康有很大影响。桡动脉途径出血的原因：从穿孔到软组织出血，压迫不当，抗凝药物过量使用，过度的身体活动，动脉壁穿透。桡动脉路径出血危险：小血肿没有大危险，大血肿会引起上肢剧烈疼痛，甚至筋膜室综合征。有时血肿发生在心脏侧，不容易发现，考虑到颈部包快或胸腔血的产生。桡动脉路径出血识别：常见术后早期发生，血肿快速发生。局部皮肤肿胀，肤色加深，四肢疼痛。慢的人无意识症状或症状轻微。桡动脉路径出血的治疗：血肿发生后立即局部压迫，加压包扎，必要时按照超声引导压迫。出现前臂血肿时，要抬起四肢，加压包扎弹性绷带，注意晚期血液循环。筋膜室综合征或血肿太大，要及时手术处理。桡动脉途径出血预后：大部分预后良好，12周血肿吸收，可形成小硬结、假性动脉瘤。有筋膜室综合征的人及时切开减压，必要时清除血肿，预后良好。预防桡动脉路径出血：钢丝优先，记住电阻立即终止，在透视中工作；在不知道情况的情况下，注射造影剂后工作。发生了造影剂泄漏，应加压包扎，改为股动脉途径。手术中，术后要勤查上肢各部位，及时发现，及时处理。，前臂筋膜室综合征，前臂筋膜室间隔综合征，前臂筋膜室综合征，前臂筋膜室间隔综合征，前臂筋膜室间隔综合征，前臂筋膜室间隔综合征，肱动脉路径出血原因：穿刺点太高，压迫绷带不完整，反复更换鞘，抗凝剂或抗血小板过多及溶栓后肱动脉后壁鞘折扣或穿刺侧肢体弯曲发生凝血障碍。可能发生的肱动脉路径出血处理，消除凝血障碍，调整抗凝剂，小血肿在手术中可以观察到更多出血，可以替代大直径鞘大血肿止血，压力绷带出血考虑输血，心包填塞。与手术操作无关的出血相关危险因素不变的危险因素可变危险因素年龄治疗的特点：性降压药物选择能力糖尿病抗血栓药物的持续时间ST段升高肾功能不全心脏标记物增加。出血部位：消化道内泌尿科纵横膜，如果出血对策出血，轻微出血性出血病可以不停止抗血栓治疗。小出血一般不需要积极处理。严重的出血病需要停止药物治疗，中和或逆转抗血栓作用。抗血小板治疗很难逆转，阿司匹林和氯吡格雷是不可逆转的血小板抑制剂，据估计，其作用需要5到10天，直到身体产生新的血小板为止。如果需要尽快纠正延长的出血时间，血小板输血可能会有效。如果必须马上矫正，只会失去血小板。血小板IIb/IIIa受体拮抗剂tirofiban主要通过肾脏排除，肾脏功能正常化的人，在停药4 8小时后血小板功能可能正常化，通过紧急处理和血小板输血，补充包含纤维蛋白原的血浆，可以恢复血小板聚集。要停用胃肠道、腹膜后、颅内出血等严重出血，中和抗血小板和抗凝血剂。接受PCI治疗的病人。静药后4 5天，急性血栓的危险最高，持续30天左右。出血并发症和血小板输血的治疗禁忌：血栓性血小板减少紫癜(TTP)肝素诱导血小板减少症(HIT)注射效果：治疗的最重要指标是临床效果。判定输血无效：2次以上血小板输血效果不好。输血适应证：一些随机检查显示输血影响重症患者或最近血管手术或外伤患者的死亡率或提高死亡率。ACS患者的输血效果和安全性也存在争议，可以观察到输血会增加红细胞容积8g/dL)患者通过输血30天死亡的危险，如果血液动力学稳定，尽量避免输血。如果贫血进一步加剧，或需要纠正血流动力学异常(出血引起的低血压)，但可能对输血产生不利影响，如果严格掌握输血的适应证和血液动力学稳定、红细胞容积率25%或血红蛋白80g/L，就可能暂时不输血。出血后重复使用抗血小板治疗，在控制出血后至少24小时后，才能重新考虑抗血小板和抗凝血剂的使用，有消化性溃疡的患者应同时使用质子泵抑制剂。发生出血并发症的患者在充分治疗后37天内出血不复发，可以重新开始抗血小板治疗。一项小规模研究表明，因阿司匹林引起胃肠出血的患者在胃镜检查中停止了出血，服用PPI后继续服药组总死亡率显着降低，但出血风险有所提高，而丁药组心血管事件明显增加。PCI术后患者如果出血，应停用抗凝剂，这可能会增加术后血管闭塞和支架术中再次狭窄的危险，在这种情况下治疗上经常出现矛盾。那么，如果事先预防，这种情况就会避免。首先要彻底评估准备PCI手术的患者，尤其是有腹痛、腹痛、上消化道炎症、溃疡等病史的患者。应用肝素时要减少容量，密切监测实验室指标，及时预防和处理出血，预防严重并发症。预防出血与临床做出治疗决定时预防出血和预防缺血一样重要。风险评估中应强调血栓及出血并发症的危险性。预防出血需要安全的药物、适当的容量(年龄、性别、肌酐清除率相结合)、减少抗血栓治