血栓弹力图检测在临床合理输血中的应用.ppt

,血栓弹力图检测在临床合理输血中的应用,孙福廷潍坊市人民医院输血科2019.5.9,主要内容,血栓弹力图与传统凝血指标异同血栓弹力图弹出来什么？血栓弹力图怎样指导临床输血？临床案例其他,血栓弹力图,血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度）的指标。影响血栓弹力图的因素主要有：红细胞的聚集状态、红细胞的刚性、血凝的速度，纤维蛋白溶解系统活性的高低等。,是检测机体出凝血功能的一个图,传统常用的出凝血检测,活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）纤维蛋白原定量（FBG）,激活凝血时间测定（ACT）血小板检测（BPC）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）D-二聚体（Dimer）,意义,APTT-活化部分凝血活酶时间主要反映内源性凝血是否正常。协助诊断术前常规检查，监测肝素治疗。PT-通过参数计算得出凝血酶原活动度及INR值。INR：为国际标准化比率（InternationalNormalizedRatio）的缩写,协助诊断术前常规检查检测口服抗凝药（香豆素类）治疗的主要手段TT测定主要用于检测有无纤维蛋白原的异常、以及是否发生纤溶、存在抗凝的情况。FBG-协助诊断术前常规检查，预防血栓形成，检测肿瘤化疗。血小板计数有助于临床上止血和血栓性疾病的诊断和鉴别诊断。FDP-主要反映是否存在纤溶亢进的临床现象或疾病。增高见于：原发纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏疾病、溶栓治疗等。Dimer-测定纤溶系统主要因子，用于诊断纤溶系统疾病(如DIC，各种血栓)及与纤溶系统有关疾病(如肿瘤，妊娠综合症)，以及溶栓治疗监测。升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标。,TEG检测与常规实验室检测的区别,血栓,纤维蛋白纤维,红细胞,血小板,心肌梗塞,凝血是很复杂的事,凝血瀑布理论,内源性通路：12，11，9，8外源性3，7共同通路10，2,调节机制、抗凝系统,还有纤溶系统,三者动态平衡且稳定,促凝系统,抗凝系统,纤溶系统,出血风险,血栓风险,血栓弹力图弹出了什么?,TEG的检测图形(普通检测),凝血功能参数R时间：为启动-至振幅达到2mm所需要的时间主要反应凝血因子的功能和抗凝药物效果。Angle角：即曲线上升支的最大开口角主要反应纤维蛋白原的功能。K时间：是从振幅2mm，增加至20mm所需要的时间。主要反应纤维蛋白原的功能。MA值：血凝块的最大强度。主要反应基础血小板的功能（纤维蛋白原仅占20%）纤溶功能参数LY30：是达到MA之后，30min内，血凝降解的程度(软件根据MA值的下降，自动计算)反应纤溶系统的功能EPL：为计算机根据MA值下降的趋势，模拟计算而来。反应纤溶系统的功能。,各参数的意义,意义补充,R=反应时间，代表凝血因子激活到形成纤维蛋白所需的时间，所以评价的是凝血因子的功能。这条线长说明凝血因子缺乏，反之同理。K时间和角：血凝块形成的速率。这个阶段纤维蛋白和血小板都有参与，但此时主要反应纤维蛋白的功能。当极度低凝状态时，K时间是测不出来的，这时看角更靠谱些。角度越大，上图开口越大，血块形成越快。MA值：这里同样纤维蛋白(20%)和血小板(80%)都有参与，但主要反应的是血小板的聚集功能。基线MA的高低对抗栓药抑制率有不同的要求，基线MA越高，抑制率也需要提高。LY30和EPL：反应纤溶活性。评价有无DIC时需要看这里。,TEG普通检测应用,1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险,不同TEG图形的例子,低凝状态,血液凝固过程和常规凝血检查的对应关系,临床需要有效的检测手段检测复杂的凝血状态！,检测样本为血浆，APTT和PT检测过程中无血细胞参与纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量，未对功能进行测定不能预测血栓风险检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估,传统凝血检测的局限性：,TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献,两者互为补充，更能反映机体的凝血状况,血栓弹力图仪的构造及原料,TEG是血栓弹力仪描绘出的特殊图形。弹力仪的主要部件：自动调节恒温（37）的不锈钢盛血杯，插入杯中的不锈钢的小圆柱体及可连接圆柱体的传感器。盛血杯安置在能以4-45角度来回转动的反应池上，杯壁与圆柱体中间容放血液。当血液标本呈液态时，杯的来回转动不能带动圆柱体，通过传感器反映到描图纸上的信号是一条直线，当血液开始凝固时，杯与圆柱体之间因纤维蛋白黏附性而产生阻力，杯的转动带动圆柱体同时运动，随着纤维蛋白的增加阻力也不断增大，杯带动圆柱体的运动也随之变化，此信号通过传感器描绘到描图纸上形成特有的血栓弹力图。,TEG检测的主要种类,注：r-TEG的反应时间用ACT值，86-118s,特殊价值：MAADP,ADP，AA抑制率,参数：R、K、a、MA、LY30,参数：R、K、a、MA、LY30,肝素对比检测,这个比较好理解，一组加肝素酶(去除肝素对血样的影响)，一组不加，然后比较两组的R时间，如果差不多说明体内没有肝素影响，或者用了肝素还没起效；如果不加肝素酶组R时间明显延长，说明体内的肝素影响了凝血过程,R-R,绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K),A,B,MACK,MAA,MAADP/AA,枸橼酸抗凝管,肝素抗凝管,ADP(Adenosinediphosphate)检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient)噻氯吡啶(Ticlid)AA(ArachidonicAcid)检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林Full(ADP&AA),血小板图-血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,TEG小板图检测原理,血小板图2个重要参数抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP幅度,A全部血小板对血凝块强度的贡献B被抑制的血小板部分B/A%就是药物对血小板的抑制率,TEG各检测项目主要用途,分析出血原因，指导成分输血,多个国家把TEG检测列入输血指南中,指南,我国输血行业标准,我国标准,产后出血（PPH治疗策略）,产后出血的评估和管理：国际专家小组共识,TRANSFUSIONVolume54,July2014,产后出血治疗策略,纠正凝血障碍1.凝血检测（血小板、APTT、INR、纤维蛋白原、TEG、ROTEM)每45-60分钟进行一次凝血检测，直到PPH得到控制2.TXA1gIV,30分钟后重复给予3.血液血浆输注（考虑早期输注纤维蛋白）,TEG结果指导输血案例,案例一,老年患者，严重肺炎（肺部感染）2016-4-25：患者贫血并凝血异常，气道有较多血性分泌物，使用止血药物疗效欠佳。PLT：147109/L,aPTT:37.9sPT:16.1s，INR：1.31，予以申请FFP400mL。2016-4-26：FFP输注后第二天，患者气道仍有较多血性分泌物，痰液呈淡红色，TEGMA：43.6mm，MA偏低，血小板功能低下，输注1U血小板复查血小板和TEGPLT：187109/LTEG：R4.5min,K1.2min,Angle72.1,MA63.6mm患者有效止血,案例二,70岁男性，黄疸、腹痛1月余，再发加重3天。急诊查彩超示“肝内外胆管扩张伴胆总管下段结石”，以“急性化脓性胆囊炎”收入院治疗6月19日5:30手术开始，术中出血较多8:10输入冰冻血浆3单位，无明显改善9:30行TEG检测如下图，提示纤维蛋白原功能低下，血小板功能低下,案例二,9:45输入冷沉淀1单位9:50输入单采血小板1单位，之后出血情况明显改善10:50复查TEG，下图，结果提示患者凝血功能正常11:20手术结束,案例三,62岁女性，左侧额叶脑瘤。患者术前行肿瘤栓塞术，随后立即开颅切除肿瘤。术中并发凝血功能障碍导致大量失血。给予10URBC,4UFFP,20UPLT，factorVII.术中行TEG检测示：纤溶亢进,Neurosurgery68:E1165E1169,2011,案例三,给予5gAmicar（止血环酸）和10袋cryo，出血显著减少。,术后一年，病人完全康复，没有局灶性神经功能缺损,Neurosurgery68:E1165E1169,2011,案例四,产后大出血，心肺复苏后，子宫次全切除术，宫颈裂伤缝合术，术后持续出血,中国输血杂志.2015年4月第28卷第4期，410-411,氨甲环酸,案例五,患者术后渗血PLT：138109/L；MA降低，血小板功能低下,输注血小板,案例六,R值25.8min，显著延长（需要排除肝素使用）,患者术后渗血：PT：18.8SPLT：108109/LAPTT：68.5SFIB：1.71g/LTT：11.6S,凝血因子不足，输注FFP,图形正常为什么病人还在出血？,外科原因?(90%可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?,其他235例，TEG示低凝血,根据TEG的输血策略给予血制品，将TEG图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）。,ISBTScienceSeries(2007)2,159167,n=35,评估二次手术,TEG-精准输血,输血管理的目标在最恰当的时机、给予最需要的患者、最合适的血液制品避免患者不必要的输血，减少输血并发症最大可能改善患者的预后减轻患者经济负担,指导用血，节约血制品,总费用减少58%,TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEGmonitoringvs.30patientsafterTEGmonitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).,节约输血费用超过20%费用,TEG节约血制品的贡献EACTAMeeting2000，6,Cvachovec