功血新整ppt课件

功能障碍性子宫出血诊疗的新进展，发表者：陈霞，1，讲义一，定义和一些术语的讨论二，排卵性功血的病理机制，内膜病理，临床表现，诊断和治疗的进展(青春期，育龄期，围绝经期)三，排卵性功血的病机，临床表现，诊断和治疗的进展(黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落)四， 中医对“功血”的认识(调周法介绍)五、总结：中西优势附带：月经过多的西医治疗方案，二2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科大会进行了一些术语的讨论，1 .异常子宫出血(abnormanludingebleeding，aub )骨盆水平的结构因素和非结构性异常结构异常定义为息肉、EMS、肌瘤、恶性肿瘤、内膜增生非结构性异常凝血障碍(全身性)、局部子宫内膜月经出血调控失调、性腺轴排卵障碍(DUB )、医源性不可归类问题越来越多的AUB病例为非结构性异常。 3 2.功能障碍性子宫出血(Dysfunctionaluterinebleeding，dub)-下丘脑卵巢轴功能障碍引起异常子宫出血。 无排卵型和有排卵型可分为月经过多和月经过多4，3 .月经过多(menorrhagia，hypermenorrhea)4.月经出血过多(Excessivemenstrualbleeding，hypermenorrhea，HMB )郁琪教授在中国月经过多症状之一是月经过多是由多种功能性和器质性疾病引起的诊断之一，与排卵功能障碍性子宫出血有关，等效于术语HMB。 事实上，hemorrhagia和HMB的汉语翻译是一样的。 5、功能不全性子宫出血(DUB )，定义：下垂体卵巢轴功能不全引起异常子宫出血。 “功能性子宫出血是指非明显器质性疾病引起的周期外子宫出血。(yenetalreproductivendoocrinologysauders 1999 )，6 )以月经失调和子宫异常出血为主要临床特征的功血70%-80%无排卵型(青春期，绝经过渡期多见) 20%-30%排卵型(育龄期多见)、7、无排卵型功血，8、 1病因和病理生理卵巢妊娠激素不排卵不足(E2量可)，仅在E2作用下不同程度的增殖就会使内膜E2量不足发生变化，在发生突破性出血E2持续作用的撤退内膜，出血的限制机制异常月经量增加，经期变长，这是因为，9， 青春期无排卵性功血，此期丘脑下垂体卵巢轴不成熟的FSH持续低水平(虽有卵泡发育，但不能成长为成熟卵泡的E2量未达到促使LH峰(需排卵)释放的阈值，除此之外，青春期少女处于生理和心理的急剧变化期，情绪发生变化， 生殖轴不健全的内外环境影响排卵障碍的卵泡逐渐枯竭，剩馀的卵泡成熟为垂体促性腺激素反应性降低卵泡的雌激素分泌量变动不能形成排卵前的峰值排卵，11、产期无排卵功血，内外环境刺激暂时不排卵(疲劳、应激、流产、手术、 疾病等)肥胖多囊卵巢综合征不持续排卵的高泌乳血症，12，低水平雌激素维持在阈值水平，子宫内膜受单一雌激素刺激，对抗孕激素，雌激素突破性出血，雌激素撤退性出血，无排卵，间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间长， 内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量粗，多生长卵泡闭锁，高水平雌激素维持有效浓度，发病机制总结：13，无排卵性功血子宫出血与子宫内膜出血的局限性机制缺陷有关， 现代研究机制：1.子宫内膜组织脆性增加2 .子宫内膜脱落不全3 .血管结构和功能异常4 .凝血和纤溶异常5 .血管舒缩因子异常14 .子宫内膜病变1 .子宫内膜增生症(1994年WHO)(1)单纯性增生(2)复杂性增生(3)非典型增生2 .增生期子宫内膜-形态表现与正常月经周期中增生期内膜相同3 .萎缩性子宫内膜-萎缩薄，腺体少而小，腺管狭窄而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。15、1 .单纯性增殖-囊腺型增殖过长的组织学特征：腺体和间质细胞增殖超过正常增殖末期，腺体密集、不规则、囊腔扩大(瑞士奶酪样增殖)。 2 .复杂性增生-腺瘤型增生过长的组织学特征：内膜增生呈息肉状，腺体高度增生，背靠背，间质减少。 (核深深地渗入，有裂变像。 3 .非典型增殖组织学特征：腺上皮异型性变化，序列紊乱。 (细胞核深染有异型性。16 )与各型增生的关系，相关：单纯性增生在良性变化复杂性增生腺上皮出现不典型增生(属癌前期病变) 10%-15%可转化为子宫内膜癌的子宫不规则出血(期、量严重紊乱)出血时间长短不同-数日/数月出血量略有不同-点滴/大量出血会止血或休克-19、诊断、病史异常子宫出血类型、发病时间出血前有无月经停止史和过去治疗经过患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病20、 体格检查妇科检查：排除生殖器质性病变全身检查：排除全身性病变，21， 辅助检查1.凝血功能检查2 .血红蛋白、RBC计数和血细胞比容：了解贫血情况3 .妊娠试验：排除妊娠和妊娠相关疾病4 .超声检查：子宫大小、形状、宫腔内有无赘物， 内膜厚度5 .诊断性刮宫目的：查明止血子宫内膜病理适应证：年龄40岁异常子宫出血经过半年超过子宫内膜厚度12mm的药物治疗无效，子宫内膜癌高危因素子宫内膜生组织检查，22，6 .子宫镜检查：直视下选择病变部位进行活检。 7 .基础体温测量：单相型提示无排卵。 (见下图)8.激素测定：孕酮值，其浓度5ng/ml最近有排卵(7天前)时测定FSH、LH、E2、t、PRL甲状腺功能，提示排除其他内分泌疾病9 .阴道脱落细胞膜检查10 .宫颈黏液晶检查：以前出现羊齿状结晶，提示无排卵。 11 .宫颈细胞学检查，23，24，正常基础体温图表，25，鉴别诊断，异常妊娠或妊娠并发症性器官感染性器官损伤，激素类药物使用不良宫内避孕器官系统性疾病肝肾衰竭甲状腺功能亢进或减退，26，一般治疗，感染预防纠正贫血营养保证休息，27， 药物治疗-功血：一线治疗治疗原则青春期和育龄无排卵性功血：止血、调整周期、排卵绝经的过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变，28，1 .止血、 少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治疗8 h内出血2448内出血基本停止不止血，应考虑改变功血诊断，29 (1)并用药物， 避孕药青春期和育龄无排卵性功血复方低剂量避孕药： -出血量不大的青春期和育龄功血患者，连续36周期复方单相口服避孕药-急性大出血，病情稳定，雌激素联合加雄激素可加速止血30，(2) 雌激素(内膜生长止血法)适应证： -急性大量出血者：大量-间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证： -血液高凝状态者-血栓性疾病史患者，31，(3)孕酮、 作用机制： -子宫内膜分泌期-药物性刮除功能适应证： -体内有一定雌激素水平的功血患者绝经期-内膜萎缩法-急性出血-口服炔诺酮5mg，q6h，24小时后减少或停止，改为q8h，止血3天后减量1/3，维持量每天达到5.0mg。 -内膜剥脱法(药物刮宫)-生命体征平稳，HB80g/L-黄体酮20-40mg/日，肌肉注射，共5天； 或地屈孕酮(达夫通) 10mg2/天，合计10天。32，(4)雄激素： -绝经过渡期功血(5)宫内孕激素释放系统： -重度月经过多-宫腔内放置含有孕激素或降冰片烯的宫内避孕器具，将孕激素除子宫内膜(6)外： -非甾体类抗炎药-止血药、33， 2 .调整月经周期，使青春期和生育年龄无排卵性功血患者-恢复正常内分泌功能-绝经过渡期患者-抑制出血-预防子宫内膜增生症，34，(1)后半周期疗法：青春期或活检适用于增生期内膜功血患者的月经周期后半期，连用10天为1周期，共计3周期为1个疗程(或地屈孕酮片10mg/d，每天2次， 共计10天)，25，6，循环日期，青春期的功血和产期的功血的内源性E2低的人，人工周期的天数，抽出出血，药停止出血，停止药，雌激素， 孕酮10mg/d，(3)口服避孕药：应用孕酮限制雌激素对内膜生长的促进作用，减少退避性出血的控制周期，特别是需要避孕的产期功血患者适合血栓性疾病、心血管疾病等高危因素和40岁以上不得吸烟的女性。 37、达英-35功血治疗的推荐用法，止血(协和的鸡尾酒疗法) 3张*7天，2张*7天，1张*7天。 停药来月经。 调整周期1片/日，月经第5天开始，连用21天，停药7天，1周期36周期，妇科内分泌治疗方案，38，3 .诱发排卵，青春期：不提倡使用诱发排卵药物的不孕患者：对病因诱发排卵，39，诱导排卵的氯米芬E2 HCG|氯米芬|HCG超声波| 雌激素|黄体酮-1234567891011213141517192021224氯米芬HMG HCG|氯米芬| HCG超声波hmg黄体酮-12345678910112112135125252525252525252525252525253525352535253525352535253525352535253525253525352535253525352535253525352535253535353535353535 253525352535253525352535253525352535253525352535253诱导排卵氯米芬HMG HCG|氯米芬| HCG HMG下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭头下箭-123456778910112131415161719202125324，41， 手术治疗子宫刮除术： -急性大出血-子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术： -经量多绝经过渡期-激素治疗无效无产期功血-术前需要明确的病理学诊断子宫切除术： -无产期、各种疗效差、42、有排卵型功血、43、 有排卵性功能不全性子宫出血，生育期妇女有排卵，但常见的两种类型有：1.黄体功能不足(lpd)-卵泡发育和排卵，黄体期孕酮分泌不足或黄体早衰内膜分泌反应不良2 .子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全) -月经周期有卵泡发育和排卵，黄体发育良好，但萎缩过程可延长内膜不规则脱落， 黄体功能不足的临床表现为月经早、频繁卵泡期长、黄体期短(222222222222222222222652妇科检查未见引起功血性器官性病变的基础体温二相型，排卵后体温上升缓慢，上升幅度低，高相期不足11天子宫内膜活检分泌反应延迟至少2天，46，治疗黄体功能不足(1)，1 .促进卵泡发育的卵泡期应用低剂量雌激素，与FSH合作促进优势卵泡发育的克罗米芬：与内源性雌激素受体竞争，使垂体释放FSH和LH2。 监测促进月经中期LH峰形成的卵泡成熟时，使用绒毛促进素肌肉注射月经中期LH排卵峰、47、黄体功能不全治疗(2)、3 .黄体功能刺激疗法-基础体温上升后隔日肌肉注射HCG10002000U.黄体功能替代疗法-排卵后每天肌肉注射孕酮10mg， 合计1014天5 .合并高催乳激素血症的治疗： -溴阴亭，48，王某，习惯性流产史，黄体功能不足，49，黄体萎缩不全的临床表现，月经周期正常，但月经周期长，9-10天血量多，再到数日后，50，黄体萎缩不全的诊断，月经周期正常，月经周期长，出血量多虽然是基础体温二相型，但下降很慢。 月经第56天进行诊断性子宫刮除，病理检查发现分泌反应的内膜，与增殖期内膜并存。 51、黄体萎缩不全治疗、孕酮无产的要求者对避孕药绒毛促进素的用法和黄体功能不足，52、中医对“功血”的认识，古代文献内经 :“阴阳起搏崩溃”为后代医学家的研究崩溃奠定了理论基础。 金匮要略 :有“泄下”、“崩下血”记载，泄下、半产后下血不断，指出妊娠下血不同，提出了血证的初步鉴别。 诸病源候论由于专门指出崩中漏下“受到二脉虚损”“无法制