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太康县中小学综合实践活动优秀成果申报表成果名称 成果类型 申报人姓名 所在单位 填表日期 太 康 县 教 体 局 制填 表 说 明一、申报表各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。二、申报表需报送一式2份，A4纸打印，左侧装订。三、每项成果指导教师限报1人。四、材料报送:太康县基础教育教研室406室成果名称成果类型研究性学习类 社区服务与社会实践类技术教育类 （请打“”）指导教师性别民族出生年月行政职务专业技术职务专职或兼职工作单位联系电话邮政编码电子邮箱成果完成小组组长（学生）所在学校年级 班小 组 成 员姓名性别出生年月班级小组成员分工申 报 成 果 简 介包括：文档、图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。成 果 申 报 材 料 目 录 内 容学 校 对 成 果 的 评 价 学校负责人签字（盖章）: 年 月 日推 荐 意 见学校推荐意见 盖 章 年 月 日乡镇中心校（局直学校）推荐意见 盖 章 年 月 日评 审 意 见县专家组评审意见 组长签字： 年 月 日县基础教育教研室审批意见 盖 章 年 月 日5
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