他汀类药物的不良反应及药学监护PPT课件

，1，他汀的副作用和药理监测，2，他汀的副作用，肝毒性肌毒性肾脏损伤引起的新糖尿病的其他副作用，主要为3，剂量依赖是大部分氨基转移酶增加3倍，减少或转化，12，是否已限制肝病患者使用他汀类药物？禁忌时：丧失肝硬化，急性肝功能衰竭：补偿肝硬化谨慎使用，慢性肝病，非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者，补偿肝硬化患者可以安全接受他汀治疗(美国地质协会斯塔汀安全工作组2006报告)，13。他汀类药物副作用(2) -肌毒性，他汀类药物最严重的副作用是肌肉痛或工作力症，肌酸磷酸激酶上升到正常上限的10倍以上，有发热和全身不适症状，可以测定血清他汀类药物的浓度。发病率：肌肉症状2-5%，横纹肌溶解100万(FDA)和容量相关；临床常用的他汀类药物发生的严重肌病比例与他汀类药物相关的ADR症状发生时间从服药后数小时到9年以上，中尉时间为19d危险：如果没有及时发现肌病，继续用药，会发生横纹肌溶解和急性肾功能衰竭；14、肌肉症状的定义，1 .pasternakretal。circulation 2002106:14-282 . ucar metal . DRG SAF 2000；22:141-57，轻度、中度肌肉症状(肌肉痛)比较常见，服用他汀的门诊患者中，7%患有肌肉痛2，15，肌毒性的发生机制，他汀肌毒性的确切机制还不清楚。可能的机制包括：(1)肌细胞线粒体内辅酶Qm缺乏，细胞代谢紊乱；(2)抑制戊烷酸途径中间体异戊烯的生物合成，影响细胞内信号转导途径中各种蛋白质的转录后修饰或激活。(3)抑制异戊烯疲劳磷酸合成，影响硒半胱氨酸-tRNA的异戊烯合成，减少硒合成，16，17，作为肌毒性的危险因素，(1)高龄(特别是80岁以上)患者，女性较多，(2)身体小，虚弱。(3)多系统疾病，例如慢性肾功能衰竭(特别是糖尿病性肾功能衰竭)(4)多种药物同时使用。(5)感染、创伤、手术前后、强体力劳动等特殊状态。(6)使用特殊药物或饮食(如酒精中毒)的麦克罗迪特抗生素、吡咯烷-防霉剂、环孢素、维拉帕米、胺碘酮、蛋白酶抑制剂和大量葡萄柚汁(7)他汀：大剂量他汀的低剂量他汀(8)特殊人群：甲状腺功能下降症、CK上升史、过去调脂治疗肌痛史或肌肉症状家族史、治疗过程中无法解释的肌肉痉挛等；(9)遗传因素，18，在服用他汀类药物的临床治疗中，在肌肉不适或无力症和褐色小便时，应及时监测CK。如果肌肉炎发生或可疑，应立即停止治疗他汀类药物。(1)如果患者报告可能的肌肉症状，则应检测CK，并与治疗前进行比较。甲状腺功能下降症患者容易患上肌肉病，因此出现肌肉症状的患者也要检查甲状腺水平。(2)患者肌肉痛、压痛、疼痛，如果没有CK陪伴或陪伴，就应该排除运动、体力劳动等常见原因。有这种症状的患者正在推荐适当的活动。(3)患者肌肉痛、压痛或疼痛的时候，如果CK没有上升或上升到中等程度(3-lOULN)，直到排除药物作用或症状恶化为止进行随访，每周进行CK ping检查(要及时静药)。随着CK的持续检查，应该减少或暂时停止他汀类药物的剂量，然后慎重决定何时重新开始他汀类药物治疗。(4)患者一旦横纹肌溶解，应停止治疗他汀类药物。必要的话，住院接受静脉手语治疗。一旦恢复，就要慎重考虑斯塔腾治疗的风险-福利情况。，19，他汀相关肌病药学监测点(a)，开始治疗前询问患者是否检查CK基本值。在治疗中(特别是治疗后一个月内)，询问患者是否有以下症状。如果出现肌肉不适、无力肌痛、触诊棕色尿等症状，请调整医生或药剂师、20、他汀相关肌病药学监护分支(2)，以下情况下可能出现肌肉症状(如肌肉疼痛、压痛或疼痛)的：患者的治疗，以检测CK，如果不与基础值进行比较，则CK增加或CK正常上升(3-10倍ULN)同时注意CK的变化。如果CK的进度提高了，请慎重考虑。CK超过10倍，停止治疗。21、他汀相关肌病药学监护分支(3)，如果患者没有肌肉痛症状，他汀治疗前或治疗后适当的CK升高，一般可以接受他汀治疗。要特别仔细观察症状，经常检测CK。如果患者没有肌肉疼痛症状，则检测CK 10倍以上，服用定药，经过CK，恢复正常，选择他汀类药物开始治疗。可能的话，从少量开始22，23，有报告说肾损害，斯塔汀可能对肾脏产生不利影响，在大规模临床试验中，很少观察到与他汀有关的肾脏损害。他汀类药物与肌病无关的急性肾功能衰竭或肾功能衰竭的现有数据表明他汀类药物不会诱发慢性肾脏疾病。相反，他汀可能会延迟肾功能的下降。NLA肾脏专家组认为，没有确凿的证据表明他汀类药物和蛋白尿之间存在因果关系。将26例科克伦荟萃分析(n=25017)与安慰剂进行比较的随机对照试验及准随机对照研究结果表明，他汀类药物在CKD人群中使用是安全的，对CKD患者的肾功能没有不利影响，24、高效他汀类药物是否会增加急性肾功能衰竭的危险？2013年6月PharmacoepidemiolDrugSaf.发表方法：从2001年1月1日至2008年12月31日，挑选高效斯塔廷(阿托伐他汀和利什巴他汀)和效率低下的斯塔廷(罗巴斯塔廷、辛巴斯塔廷、普瓦斯塔廷)的患者。关注的结局被定义为血液透析，腹膜透析，肾移植的复合末端。使用比例风险回归模型评估了两组的发生率，并根据基准特性调整了趋势分数。结果：开始服用他汀类药物的2607人和424249人中，效率组和非效率组发生严重肾功能衰竭的情况分别为0.65人和0.46/100人-年。两组心肌梗塞的危险(危险率：1.06，95% ci: 0.92 1.21)相似，但服用阿托伐他汀和利什巴汀的患者发展为严重肾功能衰竭的危险增加了13%(危险率：1.13，95% ci)与这两种类型的他汀类药物相关的风险增加在不同的风险组中是一致的，例如糖尿病、慢性肾脏病和缺血性心脏病。结论：具有有效降脂作用的他汀可能增加发展为急性肾功能衰竭的危险。也有人解释说，对肾脏的危险不如对心脏的危险改善。25，26，肾脏损伤药学监护，(1)他汀治疗前评价肾功能，但通过观察治疗过程中的副作用，定期测定血清肌酐及蛋白尿，(2)他汀治疗时，没有横纹肌溶解征的血清肌酐，一般不需要停止他汀治疗。(3)在他汀治疗过程中，如果意外发生蛋白尿，无需停止他汀治疗或调整他汀类药物剂量。要努力找出原因，根据情况调整他汀类药物剂量(4)慢性肾脏疾病不是他汀类药物的禁忌。但是特定的他汀类药物剂量取决于肾功能衰竭的严重程度，27，以鞋子糖尿病为例，2012年美国食品药品监督管理局(FDA)官方网站上发表了他汀类药物会引起血糖异常及鞋子糖尿病的说明。2012年，欧洲医药厅药物警告工作组也决定将所有产品信息的副作用部分增加为鞋子糖尿病的一般副作用。2013年，中国食品医药管理总局(CFDA)要求有关修订斯塔汀药品说明书的通知也在所有斯塔汀清单上添加可能导致血糖上升的相关信息。28，对鞋类糖尿病的药学监控，对糖尿病不明患者的建议：(1)对糖尿病危险因素及心血管疾病的危险程度进行评价，对糖尿病危险高的人在开始服用他汀类药物之前，对空腹血糖或HbAIC进行筛查。(2)在使用他汀类药物之前和治疗期间，强调饮食和身体活动对保持体质的重要性，目的是减少患糖尿病或心血管疾病的危险。各后续观察应在标准条件(空腹、无外套、无鞋)下评估体重。定期测量腰围。(3)按照目前的指示，只要患者没有禁忌证，就使用他汀类药物缓解心血管疾病的危险。(4)如果患者在他汀类药物中诊断糖尿病，强调减肥和降糖药的话，就有土地收购的血糖控制和HbAlc。适当的饮食和行为咨询。29，他汀类其他副作用，消化系统：腹痛，肿胀，罕见黄疸，急性胰腺炎，血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，谷氨酸转运酶精神系统：头痛，失眠，异常感，周围神经病变皮肤：应用减少：TNT研究副作用发生率和容量关系，LaRosaJCetal。NEnglJMed2005352336051425-1435。、副作用类型、safetyissueofhigh-dosestationintstudy、32、mega研究小剂量普伐他汀对日本成人胆固醇上升一级预防治疗有效，研究背景：8214名中等程度高脂血症患者，接受限制总胆固醇和饱和脂肪酸的减肥，每周吃3次鱼，一组服用10-20毫克普伐他汀，一组不服用普伐他汀的治疗追踪期：5.3年结果：10毫克。3683336155-1163。mega study : low-dosepravastatistereasescveinjapanese，33，Therateofoccurrenofmuscullar symptomswithhighdosastratatintherapyvarieddependingonthestationlescolxltreatwas associatedwithas19333690403-414。(n=7924)，statandosingandstatin-relativeingmyopathyinprimostudy，34，非他汀类降脂药物替代临床选择，烟酸聚草酸Redyeastrice-3-脂肪酸Clinicalselectionofnstatinlidpid-lowering drugs，35。小剂量他汀与降脂药物一起使用，小剂量他汀治疗，*=肌病风险增加，GrundyS，AmJCardiol200290:135-38，model soflipid-loweringcombinationtherapy，36，补充问题：LDL-C减少幅度相等=临床效益相等，37，利什瓦他汀5毫克=阿托伐他汀10毫克=辛伐他汀40毫克=罗瓦斯他汀40毫克=普拉瓦斯他汀80毫克=同等临床疗效，LDL-C减少幅度相同=临床收益相同吗？38，临床研究的启示：即使LDL-C在临床实践中的减少幅度相同，他汀类药物的心血管益处仍有很大的差异。rosuv astatin 5mg=ator vastatin 10mg=辛伐他汀40mg=lovastatin 40mg=pravastatin 80mg=相同的临床益处LDL，斯塔汀等药物目前使用最广泛，有效、安全的调脂药物，在实施调脂治疗的同时，可以减少重要患者的心脑血管事件。作为药剂师，通过积极的教育，使患者不过度担心副作用，提高患者依从性，同时定期临床后续诊疗、实验室检查和药学监控，确保合理的安全用药，提高治疗的安全性，40，参考文献：1。斯塔汀药物安全评价专家协议2014斯塔汀药物安全评价工作组心血管疾病防治指南和共识2014，人民保健出版社2。黄慧明2008-2013年对他汀致横纹肌溶解症的文献分析中国药物应用与监测中国药物的应用及监测2014，4，11，(2) :3107-1103。朱浩对他汀类药物所致肌病及其发病机制的研究进展中国恒生小杂志2011，9，36 (9) :11-6554.joy tr，Monj