几种特殊类型病原体所致肺炎的诊治

肺炎支原体及其他特殊病原体肺炎随着病原学、流行病学和临床研究的深入和实验室检查技术的进展，支原体、衣原体诊断肺部感染的病例越来越多。 激素、抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，增强了真菌等病原体的致病作用，提高了发病率。 本节就支原体肺炎、衣原体肺炎和真菌性肺炎的临床表现、实验室检查和治疗进展作一综述。一、支原体肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP )是肺炎支原体感染引起的呼吸道和肺部急性炎症。 其患病率约占儿童总肺炎病例的1030%，其感染以519岁学龄儿童和青少年最为常见，近年来其好发年龄有提前趋势，发病率逐年增高，尤其与肺外并发症、脑炎、心肌炎、肝炎及儿童哮喘发病的关系已引起临床医师的高度重视。【病因】支原体是能够独立生存的最小病原微生物，自然界分布广泛。 具有细菌特点，如果宿主细胞不需要生存，可在无细胞培养基中生长，对抗生素敏感等。 与细菌不同的是由于没有细胞壁，呈球状、棒状、丝状等多种形态，革兰染色为阴性，对干扰细胞壁合成的抗菌药物具有抗性。该病全年发病，多见于秋冬，每34年有区域性流行，主要通过急性期患者的飞沫传播气道。 与麻疹和流感相比传染性低，但潜伏期长，呼吸道带菌时间长，家属感染的机会多，可以表现为几个月内相继发病。 感染后的主要临床表现为上感、鼻咽炎、支气管炎，肺炎占少数。 约15%55%的感染者没有症状。【发病机制】肺炎支原体感染的发病机制尚不十分清楚，目前呼吸道上皮细胞的吸附、免疫学发病机制和支原体有直接侵入学说的倾向。1呼吸道上皮细胞吸附说：病原的吸附作用引起黏膜上皮细胞的破坏，同时释放出有害物质的过氧化氢，引起组织损伤是肺炎支原体的主要原因之一。2免疫学发病机制：本病发病与体液免疫和细胞免疫有密切关系。 人体感染后发生IgM，发生IgG和SIgA，初次感染时抗体效价不高，无临床症状是隐性感染。 随着年龄的增长，反复感染特异性IgM抗体的效价逐渐上升，出现临床症状也是老年人发病率高的原因之一。 肺炎支原体抗体由于与人体某些组织存在部分相同的抗原，在感染过程中经常出现对脑、肺、红细胞膜、淋巴细胞、心肌细胞的自身抗体，形成免疫复合体，引起多系统免疫损伤，出现相应的临床表现。3、支原体直接入侵说： MP从MPP患儿血液、胸水、中耳分泌物或皮肤水泡中分离出来，可能是MP直接入侵，但目前与其发病的直接因果关系尚未完全证实，应进一步证实。【诊断】1临床表现：支原体肺炎潜伏期长，一般为23周，发病非常缓慢，症状轻重不同。 大多数患儿发病较晚，咳嗽为本病突出症状，早期为干咳，随后多咳白色黏液，少数黄脓痰，个别患儿痰中有血丝或咯血。 婴幼儿肺部症状多，表现为喘鸣和呼吸困难，大部分患儿有发热、发热程度不同，发热型不定，发热时间长达12周，部分患儿有气短、发绀，特别早。 重症病例表现为突发性肺炎，发展迅速，可能导致呼吸衰竭死亡。肺部生命体征常常不足，这是本病的特点之一，少许患儿肺部可闻及呼吸音粗或湿罗音，但可及时消失，无实质生命体征。 患儿还有咽水肿、鼓膜炎症、扁桃体渗出和颈淋巴结触痛。支原体肺炎多以呼吸道病变为基础并发肺外多系统障碍，尤其是以肺外并发症为首发症时，容易误诊。 其并发症多见皮疹，发生率为3%30%，少年多见。 80%MP患儿出疹前平均11前后有上感症状，出疹形态多样，充血性丘疹、斑丘疹和疱疹，多见于发热期，持续约12周。 其他障碍有神经系统病变：脑炎、脑膜炎、多发性神经根炎等，占MPP的0.1%，多见于反复MP感染的免疫下降者。 多数病例首先有呼吸道症状，10天左右出现神经系统症状，21%的患者直接以神经系统症状发病。 血液面最常见的是溶血性贫血，MPP中53%83%的患儿血清为直接coombs试验阳性，网状红细胞明显升高。 心血管并发症很少见，近年来国内外相继报道儿童心脏病，临床上多表现为心肌炎、心包炎、急性充血性心力衰竭等。 此外，肌肉、骨骼和消化道并发症也很常见。2 .辅助检查胸部x线检查：胸片显着改变肺部体征之间的不对称性是本病的特点之一。 x线表现多种多样，可见点状、板状、云雾状模糊影。 病变部位以右下肺居首位，双侧病变少见。 此外，还可见胸腔积液、肺不张及肺脓肿等影像。 约30%的病例可见肺门淋巴结肿大，易误诊为肺门淋巴结结核，需临床医生高度注意。白细胞数正常或上升，部分患儿嗜酸性粒细胞增加，血沉上升病原学检测：病原分离：从患儿痰、咽拭子中培养分离肺炎支原体。 该方法准确可靠，但检出率不高，需时23周，临床应用困难。血清抗体检查：在发病早期和恢复期的血清两部分检查血清抗体，上升4倍以上具有诊断意义。P1蛋白抗体检测： P1蛋白为支原体膜蛋白，具有抗原性和粘附因子作用，可在支原体感染急性期、恢复期及感染后5个月测定血清中P1抗体的存在。凝集试验：支原体感染时大部分患儿出现高滴度凝集素，为IgM型，其敏感性和特异性不理想，目前认为该试验不适合支原体肺炎的确诊，仅作为筛查试验。抗原检测：支原体抗原检测有助于早期诊断，是今后研究的方向，目前国内外有报道用ELISA、基因探针、单克隆抗体和PCR检测呼吸道分泌物中的支原体抗原和DNA。 其中PCR法具有快速、特异性和敏感性高、无交叉反应和放射性污染等特点，达到了早期诊断的目的。 但是，支原体感染后，由于长期可以寄存在咽部，因此用咽拭子检测出的病原体不能直接代表肺部的病原体，但血中肺炎支原体不存在携带状态，用PCR检测出血肺炎支原体后，感受性和特异性提高，临床价值大。诊断标准：根据病史、临床表现、胸片，结合上述病原学检查可诊断为支原体肺炎。 以下为Abramovitz提出的诊断标准，可供参考：从喉或鼻咽拭子中分离支原体在相当条件下，超过10天血清2份支原体补体结合抗体4倍上升应用ELISISA法一侧的抗支原体IgM， 抗体滴度1:80或两个连续血清抗支原体IgG抗体至少高4倍凝集试验1:128加肺炎支原体补体结合抗体滴度1:64 .以上4支，任何一支一致即可诊断。【治疗】小儿支原体肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗原则。 包括常规治疗、对症治疗、抗生素应用、免疫制剂应用、肺外并发症治疗等5个方面。1 .一般治疗呼吸道隔离：支原体感染引起流行，患儿生病后支原体时间长，可达12个月。 因此，对患儿和有密切接触史的儿童应尽量隔离气道，防止再感染、交叉感染和小流行。病情严重缺氧表现者或气道阻塞现象严重者，必须及时供氧。 但本病患者应强调吸入氧气湿化问题，有利于分泌物的排出。2 .对症疗法肺炎支原体突出表现为咳嗽，频繁剧烈，不仅增加了儿童的睡眠和休息，也增加了家长的担心。 可给予止咳痰药、甘草合剂、痰清洁、沐浴剂等，适宜使用镇静剂，如氢氯醛或苯巴比妥，可适宜使用少量镇静剂，但次数不多。 对于哮喘的重症患者，吸入支气管扩张剂，如2激动剂，口服氨茶碱，46mg/(kg .次)，68小时1次。3 .抗生素的应用经常选择大环内酯类药物，如红霉素、赤霉素、赤霉素等，其中红霉素优先。 这种药的效果确实，虽然可以去除症状和体征，但去除微生物的效果不明显。 常用剂量为3050mg/(kg.d )，轻者分次口服，重者静脉给药，疗程一般在24周以上，中止后容易早复发。 该药血药浓度低，细胞和组织浓度不佳，半衰期仅短至1.6小时，易产生耐药性，副作用大，注射药浓度过大，具有明显的血管旋律性，发生疼痛、静脉炎，肠胃副作用重，多数患儿无法忍受。 另外，红霉素显着抑制茶碱的体内代谢，因此对哮喘和哮喘患儿应用茶碱治疗时，应避免使用该药。 红霉素为14环第二代红霉素，耐酸、快速被胃肠道吸收，血药浓度高且持续，组织药物浓度可能接近但不超过血药浓度，细胞内浓度高于红霉素，半衰期为1013小时。 常用剂量为58mg/(kg.d )，分2次口服，副作用明显少于红霉素。 阿奇霉素(希舒美)为15环大环内酯类药物，服用后即刻浓缩到高于组织血清水平的浓度，组织半衰期长达68小时，连续服用3天，其组织中高药物浓度维持1周，该药物副作用更少，是一种轻微的胃肠反应。 常用剂量为10mg/(kg.d )，内服、疗程为35天。 重症可用利福平10mg/(kg.d )口服。4 .肾上腺糖皮质激素的应用支原体肺炎目前被认为是人体免疫系统对支原体的免疫反应。 因此，急性期病情急剧严重，肺部病变延迟出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或肺外并发症时，可应用肾上腺皮质激素。 在肺外并发症的治疗中，文献表明，合并心脏病的患儿应用是有效的，但在神经系统并发症、皮肤损害等并发症中的应用仍存在争议。 氢化可的松510mg/(kg .次)，静滴； 或地塞米松0.10.25mg/(kg .次)、静滴； 或口服泼尼松龙12mg/(kg.d )，一般疗程为35天。 但是，必须注意排除结核等感染。5 .肺外并发症的治疗肺外并发症的出现直接影响本病的预后。 当病情拖延或病情加重时，应认为可能是肺外并发症。 目前认为并发症的发生与免疫机制有关。 因此，除了积极治疗肺炎、抑制肺炎支原体感染的进展外，还可根据病情使用激素，对并发症采用不同的对症治疗。二、衣原体肺炎衣原体是介于细菌与病毒之间的微生物，细菌似乎具有细胞壁，具有相同的繁殖分裂方式，革兰染色阴性，核酸兼有DNA和RNA的病毒似乎只能在细胞内生长。 衣原体属衣原体(chlamydia trachomatis，CT )、肺炎衣原体(chlamydia pneumoniae，CP )、衣原体(chlamydia psittaei，CPs )和家畜衣原体(chlamydia pecorun 引起肺炎的衣原体常见于CT和CP。【流行病学】这种病世界各地都有，发散也可以流行。 CT肺炎主要见于新生儿和婴儿，3/4婴儿的无热肺炎是由CT引起的，感染母亲的感染和眼睛感染多通过鼻泪管传入呼吸道。 CP是5岁以上儿童及成年人常见呼吸道感染的病原体，居感染性肺炎的第三位或第四位。 人是目前已知的肺炎衣原体的唯一宿主，感染方式通过呼吸道分泌物在人与人之间传播。【诊断】1 .临床表现衣原体肺炎：症状多在出生后312周出现，发病隐匿，一般不发热，轻度呼吸道症状如鼻塞、流鼻涕、咳嗽，咳嗽可持续且逐渐加重，出现百日咳样阵咳，但无反响。 气短是典型症状，偶有呼吸停止和呼气性喘鸣音。 约50%的患儿有结膜炎史。 检查肺有湿润的声音，有时能听到喘鸣音。 病情拖延，长达数周，但多数可以自毁。肺炎衣原体肺炎： 5岁以下的儿童少见，5岁以上的人感染率占10%20%。 其表现与支原体肺炎极为相似，以发病慢、病程长、一般症状轻、伴咽炎和鼻窦炎为特征，多见于感染者。 与支原体肺炎一样，肺炎衣原体肺炎可伴有肺外表现，主要有红斑结节、甲状腺炎、脑炎和灰尘综合征。2 .辅助检查x线检查： CT肺炎发现双侧弥漫性浸润和肺过度膨胀： CP肺炎多为单侧下叶浸润，严重伴胸腔积液。白细胞增多正常，部分患儿嗜酸性粒细胞增多，血沉上升。病原学检查：鼻咽拭子或结膜分泌物经吉姆萨染色可见病原体被碘染色的细胞内封入体，对诊断的敏感性仅为35%左右，目前认为McCoy细胞培养和荧光抗体染色为金标准，诊断的敏感性为70%80%，特异性可达90%以上。 分离培养复杂，时间长，不便于临床快速诊断。血清学检测：目前最常用的方法。 微量免疫荧光法测定血清IgM1:16或IgG1:512或血清检测抗体滴度升高4倍，提示急性感染。 IgG1:16也如1:512所示，显示过去感染。PCR检测特异性DNA:PCR法快速、简便、敏感、特异性。【治疗】大环内酯类抗生素为佳。 红霉素3050mg/(kg.d )，口服34次，重症静脉给药，连续14天。 或者在早餐前分两次服用红霉素58mg/(kg.d )，连续服用10天或者阿奇霉素首日10mg/(kg.d )，最大500mg，第25天5mg/(kg.d )，最大500mg，内服1次，抗菌作用至少维持了10天。 如果患者不能忍受红霉素，在新生儿期后，也可以服用叶黄素5070 mg/(kg.d )，分24次口服。【预防】本病应在妊娠期诊治，有条件地常规筛查孕妇生殖道衣原体，阳性母亲在妊娠后期每天服用红霉素1g，可达到连续2周预防婴儿发病的目的。 出生后，红霉素眼膏和四环素眼膏不能可靠地预防衣原体结膜炎。 因为不能杀死鼻咽部的寄生物。三、真菌性肺炎近年来真菌性肺炎(mycotic pneumonia )的发病率逐渐上升，肺部真菌病占内脏深部真菌病的60%以上，其原因除了与真菌培养、鉴定技术的改进有关外，主要原因还在临床上广泛应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、细胞毒性类药物和免疫抑制剂，人体内正常菌群失调该病多发生在系统性疾病的基础上，使诊断和治疗变得困难，临床上需要注意。【病因】我国肺部真菌病的主要病原体以念珠菌曲霉和新型隐球菌最为常见，其次是放线菌奴菌毛霉，芽生菌孢子丝状菌组织形质菌少见报道。促进真菌病发病的因素有：新生儿、早产儿、营养不良及老年虚弱的患儿；慢性易损性疾病