第七节 肝硬化病人的护理

第四章 消化系统疾病病人护理,消化系统,消化管：消化性溃疡消化腺：肝硬化 胰腺炎,第七节 肝硬化病人的护理,评估病人,病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝硬化？2、常见并发症有哪些？3、如何治疗、如何护理？,概 述 ,肝硬化 是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特征： 广泛纤维化 假小叶形成 再生结节形成,肝硬化 ( Cirrhosis of Liver),肝硬化 ( cirrhosis of Liver),我国每年约有100万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌。,一.病因和发病机制,1、病因（1）病毒性肝炎：乙肝是我国的主要病因（2）慢性酒精中毒：国外的常见病因（3）化学毒物或药物： （4）其他：如胆汁淤积可引起胆汁性肝硬化,病理特点, 广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生 结缔组织增生及纤维化 正常肝小叶结构破坏 假小叶形成 肝逐渐变形、变硬,肝小叶模式图,中央静脉,肝小叶,肝动脉,门静脉,发病机理,正常肝脏组织,各种病因,肝细胞变性坏死血管受到挤压,肝小叶模式图,正常肝小叶,纤维增生,假小叶,血管闭塞扭曲,2、发病机制,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,硬化肝脏,正常肝脏,二.临床表现,肝脏是人体的一个巨大的“化工厂”。具有六大功能：,一、代谢功能： 糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用。 蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；球蛋以外的球蛋白、酶蛋白及血浆蛋白的生成、维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应、尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。 脂肪代谢：脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成、脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。 维生素代谢：许多维生素如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。 激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调。,二、胆汁生成和排泄：胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造、分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。 三、解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物、毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。四、免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬、隔离和消除入侵和内生的各种抗原。,五、凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。六、其它：肝脏参与人体血容量的调节，热量的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对钠、钾、铁、磷等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引起水肿、腹水等。,（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性,早期：以乏力、食欲不振为主要表现。 常因劳累而出现 经休息或治疗可缓解营养状况一般肝脾轻度肿大 肝功能多正常或轻度异常,代偿期,症状轻、缺乏特异性,（二）肝功能失代偿期 1肝功能减退的临床表现（1）全身症状：肝病面容（2）消化道症状（3）出血倾向和贫血（4) 内分泌紊乱,肝功能减退的临床表现,（1）全身症状 消瘦乏力，精神不振，严重病人卧床不起 皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲（2）消化道症状 食欲不振；腹泻；腹胀；黄疸（3）出血倾向和贫血 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血（4）内分泌紊乱,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素肾上腺皮质功能醛固酮 抗利尿激素,肝 掌,蜘蛛痣,（4）内分泌功能紊乱,腹水,（1）脾肿大 （2）侧支循环的建立和开放：是门静脉高压特征表现 （3）腹水：最显著的临床表现,痔静脉曲张,食管下段和胃底静脉曲张,腹壁和脐周静脉曲张,2.门静脉高压症的临床表现,三侧支循环,门静脉,门静脉血流受阻,脾脏充血、肿大,脾功能亢进,（1）脾肿大 （2）侧支循环的建立和开放：是门静脉高压特征表现 （3）腹水：最显著的临床表现,痔静脉曲张,食管下段和胃底静脉曲张,腹壁和脐周静脉曲张,2.门静脉高压症的临床表现,三侧支循环,脾静脉 食管静脉 下腔静脉 胃静脉 肠静脉,肝的血供示意图,侧枝循环,肝动脉,肝静脉,门静脉,侧支循环开放,胃底、食管下段静脉曲折,痔静脉扩张,腹壁静脉曲张,上腔静脉,下腔静脉,门静脉,食管轻度静脉曲张 食管中度静脉曲张,腹壁静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔,三侧支循环,脾大,腹水,（1）脾肿大 （2）侧支循环的建立和开放：是门静脉高压特征表现 （3）腹水：最显著的临床表现,痔静脉曲张,食管下段和胃底静脉曲张,腹壁和脐周静脉曲张,2.门静脉高压症的临床表现,三侧支循环,腹水形成的因素,门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔低白蛋白血症：白蛋白30g/L时常发生腹水。肝硬化时肝细胞功能障碍，使白蛋白的合成显著减少以及蛋白质摄入和吸收障碍，从而使血浆胶体渗透压降低。,腹水形成的因素,肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多（每日约7-11L,正常为1-3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。 抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。 肾脏因素：有效循环血容量不足，致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。,3.肝脏情况 触诊肝缩小、质地坚硬、结节状,（三）并发症 1.上消化道出血：最常见的并发症 2.肝性脑病：最严重的并发症 3.感染 4.肝肾综合征（功能性肾衰） 5.原发性肝癌 6.体液平衡失调,临床表现并发症,上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 或消化性溃疡,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,十二指肠球部溃疡,临床表现并发症,肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy)： 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,临床表现并发症,肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症肝肺综合征,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,三联症,低氧血症,呼吸困难,肝性功能性肾衰竭发病机制,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、无尿、稀释性低钠血症,肝衰,临床表现并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或 腹水呈血性,电解质、酸碱平衡紊乱低钠： 摄入不足、 利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、 腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,考虑,三、检查及诊断,1.检查 （1）血常规：合并贫血或脾亢时异常 （2）肝功能：失代偿期 A/G降低或倒置 （3）腹水检查:一般为漏出液,辅助检查,肝功能： 代偿期： 正常 失代偿期：异常 血清胆红素增高， 转氨酶增高（ALT 、AST） 白蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高 ， 凝血酶原时间明显延长，Vit K不能纠正,（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。 （5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。,Xray虫蚀样改变,内镜检查,C T 检 查,腹腔镜检查,2、诊断 (1) 相关病史 (2)肝功能减退 (3)门静脉高压 (5)肝穿刺活检证实,制定计划,四、治疗要点,目前无特效治疗,治疗要点原则,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，,缓解病情，延长代偿期.,失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，,抢救并发症.,1.一般治疗 休息、饮食处理 2.药物治疗 (1)抗纤维化药物 (2)保护肝细胞药,3、腹水的处理 （1）消除诱因，控制水、钠摄入 （2）利尿剂的应用：小剂量开始，首选醛固酮 拮抗剂螺内酯，常与袢利尿剂合用 （3）提高血浆胶体渗透压，输注清蛋白 （4）顽固性腹水的治疗：放腹水、自身腹水浓 缩回输、门-体静脉分流术、TIPS等,4、食管胃底静脉曲张破裂出血的处理 见本章 “上消化道大量出血”有关内容5、脾功能亢进处理 最有效的治疗是脾切除6、肝移植 移植后病人1年生存率90%，5年生存率80%,实施护理,五、护理诊断及措施,（一）护理诊断/问题,1.营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 2.体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。3.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病,（二）护理措施,1.一般护理（1）休息与活动：肝功能失代偿期病人应以 卧床休息为主。（2）饮食护理：高热量、高蛋白质、维生素 丰富而易消化的食物。（3）心理护理：给予精神上的安慰和支持。,休息与活动,代偿期： 增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期： 以卧床休息为主， 不能熬夜,饮食护理,原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化 能量来源：以碳水化合物为主。300-400g糖蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼 、鸡、瘦肉）维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维 生素和维生素 脂肪：不宜摄入过多，每日50g左右,饮食护理,注意： 血氨升高限蛋白质 腹 水限制水钠 曲张静脉 食菜泥、肉末等软食。 禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。 进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。 药物：片剂磨成粉状，水冲服。 避免使腹压突然升高的动作。,饮食护理,戒除烟酒，避免刺激性食物。瓜果削皮、蔬菜浸泡以去除农药，以防损害肝脏。营养支持： 静脉补充氨基酸、白蛋白、新鲜血等营养状况监测 体重、营养指标（白蛋白、红细胞、血红蛋白等）、进食量等,皮肤护理,保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：用药炉甘石、维生素C。,药物护理,避免损害肝脏的药物。保肝药物也要适量，并非多多易善。,预防感染,气候变化时，主要添加衣物。注意个人卫生。常开窗通风勤沐浴、勤晒被服。,心理护理,唠叨疗法： 向他人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。转移注意力： 做些自己喜欢的事情。充足的睡眠,2、腹水护理（1）休息与体位：大量腹水取半卧位（2）避免腹内压骤增的情况 （3）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重 （5）皮肤护理：预防压疮（6）协助放腹水或腹水浓缩回输,3、食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合 及护理： 见本章 “上消化道大量出血”相应内容。4、健康教育,请你拟定健康教育内容。,效果评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）,病例导入,病例分析,1诊断分析 该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。