第五章-人身保险 (1)

第五章人身保险,第一节人寿保险第二节健康保险第三节意外伤害保险,实例一,被保险人林某，女，37岁，原籍广东，家住上海浦东新区。1999年5月1日向保险公司投保个人住院医疗综合保险与住院安心保险各一份，并按时缴费。2003年春，林小姐回一趟广东老家，突然高烧不退，咳嗽不止。3月23日就医于江门市中心医院，经院方确诊为非典型肺炎。4月22日康复出院并回到上海。林小姐赴广东时，寿险公司业务员小张仍经常给林打电话，所以知道她得病住院。获知林小姐回到上海，小张即上门慰问，帮她整理好住院发票、出院小结、医嘱等原始材料，为她向保险公司提出住院医疗、住院津贴的保险金申请，4月23日即收到保险金3500元。到6月1日，根据当时对非典病例给付的特殊新规定，保险公司又送来1430元，给被保险人带来一阵惊喜。,实例二,1997年8月某市纺织厂工人王某向保险公司投保简易人寿险15份，保险期限20年，保险金额6000元，每月交保费15元。王某指定其母为受益人。1998年3月12日，该纺织厂发生火灾，王某面部被烧成重伤。经过一段时间的治疗，王某发现自己已被毁容，遂于1998年6月5日乘人不备时跳楼身亡。保险公司依据被保险人自杀前烧伤的残废程度给付残废保险金。由于被保险人自杀时离保险合同生效不足两年，按照寿险自杀条款，保险公司不负任何责任。,第一节人寿保险,人寿保险就是我们常说的寿险，它是以人的生命或身体作为保险标的，以人的生死作为保险事故，当发生保险事故时，保险人对被保险人（受益人）履行给付保险金责任的一种保险。如果按照人寿保险的发展阶段，人寿保险可分为：普通人寿保险、年金保险、特种人寿保险、投资型人寿保险这四类。,一、人寿保险的概念,二、人寿保险的特征,1、人寿保险具有长期性2、人寿保险合同为给付性合同3、人寿保险不存在超额保险、重复保险、代位求偿问题4、投资和储蓄性,三、人寿保险的定价基础,1人寿保险费计算的要素（1）死亡（生存）因素（2）利息因素（3）附加费因素人寿保险费计算的三要素：预定死亡率、预定利息率、预定业务费用率。2利息基础（1）单利以P表示本金，i表示利率，n表示计息期数，I表示利息额，S表示本利和。它们之间的关系为：SP(1in)（2）复利S（1i）n,表5-1自然保费与均衡保费的比较,3.生命表,生命表是根据以往一定时期内各种年龄的死亡统计资料编制，由每个年龄死亡率所组成的汇总表。生命表可以分为：（1）国民生命表。是根据全体国民或者以特定地区的人口死亡统计数据编制的生命表。（2）经验生命表。是根据人寿保险、社会保险以往的死亡记录（经验）所编制的生命表。保险公司使用的是经验生命表。生命表的内容：年龄、生存数、死亡数、生存率、死亡率、平均余命（生命期望值）,4.人寿保险费的计算,1人寿保险费构成（1）纯保费（2）附加保费2人寿保险费制定的根本原则等价交换、收支相等人寿纯保费制定原理：纯保费收入现值未来支付保险金现值营业保费制定原理：营业保费现值纯保费现值费用开支现值3.人寿保险营业保费计算（1）三元素法（寿险费用分为三类：新契约费、维持费、收费费用）（2）比例法和比例常数法,四、普通人寿保险,普通人寿保险是以个人或家庭为对象的寿险。它具有投保对象为单个个人或家庭；投保的内容及保险条件由投保人与保险人商定；保额较高；被保险人在某些条件下需要体检；缴费方式分为灵活等特征。按保险责任可分为死亡保险、生存保险及生死两全保险。,死亡保险是以被保险人在保险合同有效期内死亡为保险金给付条件的人寿保险。死亡保险根据保险期限可分为定期寿险和终身寿险两种。,1、死亡保险,（1）定期寿险的概念定期寿险是指明确约定特定保险期间内发生保险事故（死亡）而承担保险责任的人寿保险。它通常有特定的保单年度和特定的年龄两种形式表现。,定期寿险,（2）定期寿险的特点,保费低廉保险费具有可比性可续保性可转换性,（3）定期寿险的适合的消费群,由于定期寿险的保费相对低廉，因此这种保险比较适用于收入低而保障需求相对较高的人群；除此之外偏重死亡保障的人也适于投保定期寿险。,终身寿险,终身寿险是指不明确约定保险期间的死亡保险。它属于长期性保险，保单具有现金价值，带有一定的储蓄成份。终身寿险有可以得到永久性保障；有退还保费的权利；缴费期及保额变动的灵活性，终身寿险一般允许年缴-趸缴转换。,2、生存保险,生存保险是指被保险人如果生存至保险期满，保险人给付保险金的一种人寿保险。在生存保险中，保险金的给付是以被保险人在期满时生存为条件的，生存保险的保险金给付可以一次性付清，也可以分期给付，如果是以年金的方式给付，就是年金保险。,3、两全保险,（1）两全保险的概念两全保险是以被保险人无论在保险期限内死亡还是期满生存，保险人都给付保险金的一种人寿保险。,既保障死亡又保障生存,（2）两全保险的特点,责任最全面费率最高保额有变化,（3）两全保险的形态,普通两全保险这是一种单一保额的两全保险，即不论被保险人在期内死亡还是期满生存，保险人给付的保险金额均相同。如中国人寿保险公司的“福馨”和“福瑞”保险。,期满双倍两全保险这种保险的被保险人如果生存至期满，保险人给付两倍保险金额，如果死亡则只给付保险金额。两全保险附加定期寿险这种保险的被保险人如果生存至期满，保险人给付保险金额，如果死亡则给付多倍的保险金额。联合两全保险同联合终身寿险一样，这种保险承保两人或以上作为被保险人，在约定期限内任何一人先死亡，保险人给付全部保险金，保险责任终止。,需要注意的是以死亡为保险事故给付保险金的保险合同必须要经过被保险人明确同意才可以签订，一般是书面确认，未成年人可由其法定监护人代签。否则保险合同无效。,4、年金保险,（1）年金保险的概念年金的概念年金是指在一定的期限内分期支付一定的金额，因为一般多以一年为支付单位，故称为年金。,（2）年金保险的特点和作用,年金保险的特点保险是生存保险的特殊形态，其特殊之处在于保险金的给付采取了年金方式，而非一次性给付。年金保险保单上有现金价值，其现金价值同普通生存保险保单上的现金价值一样.独特之处：免体检；费率厘定,年金保险的作用,年金保险最基本的作用就是提供年老时的生活保障，同时也可用来作为子女教育基金。年金保险在当今人寿保险市场占据相当大的份额，特别是教育年金保险由于符合社会大部分人群重视教育的理念，更是受到大家的欢迎。但是伴随着“银发浪潮”的来临，养老年金也逐步被大家所重视。,（3）年金保险的分类,定期年金和终身年金按照年金保险的支付期限可分为定期年金和终身年金：定期年金定期年金是指保险人按照年金保险合同约定的保险期限支付年金，直到期满为止。,终身年金的给付没有期限限制，只要保险合同有效，保险人给付年金直到被保险人死亡时为止。,终身年金,按保险人数分类个人年金、联合年金、联合生存者年金和联合最后生存者年金,（1）个人年金个人年金是被保险人只有一人的年金，通常此种年金的被保险人就是年金受领人。（2）联合年金联合年金是被保险人为两人或两人以上的年金，其中任何一人死亡时，保险人即停止给付。,3、联合生存者年金给付方式为：当联合被保险人全部生存时，年金全数给付，若有一人死亡，年金按比例减少，直到最后一人死亡时终止给付。4、联合最后生存者年金给付方式为：无论联合被保险人中有无死亡，年金都如数给付，直到所有被保险人死亡时终止给付。,按给付额是否变动定额年金和变额年金,（1）定额年金定额年金是指每一个年金给付周期中，年金受领人领取的年金数额都相等。（2）变额年金变额年金是指每一个年金给付周期中，年金受领人领取的年金数额不同。,按给付期间划分终身年金、最低保证年金、短期年金,终身年金：终身领取，只要生存最低保证年金：确定给付年金、退还年金短期年金：确定年金、定期生存年金,五、新型人寿保险,（一）投资连结保险,1.投资连接保险的概念投资连结保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资帐户中拥有一定资产价值的人身保险。它一种寿险与投资基金相结合的产品，具体讲就是将投资与风险保障相结合，缴付的保费除少部分用于购买保险保障外，其余部分则通过购买投资帐户中的投资单位进入投资帐户。,2.投资连接保险的特点,（1）功能的双重性投资连接保险既享有保险保障又享有投资收益。（2）“一费、二户”“一费、二户”是指通过分设两个帐户确保保障与投资功能实现。,（3）投资风险的转移性投资风险的转移性是指投保人对投资风险必须自行负担，保险公司不承担因投资失败给投保人带来的经济损失。（4）产品的透明度高投保人在任何时候可以通过相关渠道了解和查询保单的保险成本、费用支出以及帐户的资产价值。（5）产品的随意性强产品的随意性强是指投保人可以灵活自主地选择投资组合。,（二）万能保险,（1）万能保险的含义万能人寿保险是美国于1979年推出的险种。它是指可以任意支付保险费以及任意调整死亡保险金给付金额的人寿保险。万能保险具有透明度，是因为其保单的现金价值与纯保险保额是分别计算的，即具有非约束性。纯风险保额与现金价值之和就是全部的死亡给付额。,（2）万能保险产品的主要特征,万能人寿保险基本特点是灵活。投保人决定一个初期的保额，然后每年可调整，并在适当范围内无需体检就可增加保额。投保人随时都可以根据自己的意愿存入一定的金额到保险合同中。其死亡给付金额有两种确定方法：一种是由被保险人确定，若被保险人愿意，每年可增加或减少死亡给付的额度；另一种是被保险人指定的定期保险金额，在约定的年度里，死亡给付金额等于这一指定的保额加上该年度的现金价值。,费用收取,万能保险保单只可收取以下几种费用：初始费用、风险保险费、保单管理费、手续费、退保费用。,（二）按有无利益分类分红保险与不分红保险,1.分红保险通俗的讲就是让客户享受保险公司的经营收益的一种保险。红利领取方式红利的发放有领取现金、抵充保费、存储生息、增额缴清保险和一年定期保险等方式。,2.分红保险的红利来源,（1）死差益死差益是指保险公司实际的风险发生率低于预计的风险发生率，即实际死亡人数比预定死亡人数少时所产生的盈余。（2）费差益费差益是指保险公司实际的营运管理费用低于预计的营运管理费用时所产生的盈余。（3）利差益利差益是指保险公司实际的投资收益高于预计的投资收益时所产生的盈余。,3.分红保险与传统保障型寿险的不同点,（1）承担风险的程度不同传统寿险是由保险公司承担各类风险并且独享收益，而分红保险对收益部分由保险公司与保户共同分享。（2）保险金额不同分红保险除了有预定的保险金额外还可根据保险公司运营情况分取红利。（3）投资运作的透明度不同保险公司针对分红保险客户在每个会计年度末都要公布投资收益结果及分红方案。,4.分红保险与投资连结保险的区别,分红保险与投资连结保险两者的主要区别在于投保人承担的风险不同。分红保险的投保人保证享有预定利率带来的固定回报，而分红的多少取决于保险公司的经营情况。投资连结保险投保人完全由自己承担投资风险。,不分红保险,不分红保险是被保险人在保险费缴付后没有盈利分配的人身保险，即投保人不分享保险人经营的成果。被保险人所获得的保险利益是在保险合同签定时，就已经确定下来的。我国目前开办的人身保险业务大多数属于此类保险。,按参加保险人数分类单独人寿保险、团体人寿保险和联合人寿保险,单独人寿保险是只有一个被保险人的人寿保险合同。团体人寿保险是以一定社会团体为投保人的，以团体全体成员为被保险人，以被保险人指定的家属或其他人为受益人的保险。联合人寿保险是有一定利害关系的2人或2人以上的人视为一个被保险人整体的保险。,（四）团体人寿保险,团体人寿保险以团体保单形式销售的保险。它具有免体检、手续简化、低成本、等特点，比如在学校便可投保的“幼儿、学生平安保险”就属于团体人寿保险之类。,团体人身保险主要优点,a.团体成员中身体大多比较健康；b.一张保险单承保多人，保险金额相对较低;c.无须逐一体检，可以简化投保、承保手续；d.保险人承担的风险相对稳定.,第二节健康保险,健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：第一，必须是由于明显非外来原因所造成的。第二，必须是非先天性的原因所造成的。第三，必须是由于非长存的原因所造成的。,一、健康保险的概念,二、健康保险的特点,（一）承保条件严格健康保险相对于人寿保险而言要严格多。以疾病为例，要对疾病产生的因素进行严格的审查，一方面要根据被保险人的病历了解被保险人身体的既往病史、现病史，有时还需要了解被保险人的家族病史；另一方面，还要对被保险人所从事的职业、居住的地理位置及生活方式等也要进行分析。,1、由内部原因所致,健康保险所承保的疾病必须是由人身体内部的某种原因引发的，即是由于某个或多个器官、组织甚至系统病变而致异常，从而出现各种病理表现的情况，例如动脉硬化引起脑溢血等疾病是由人身体内部的某种原因所致。,但某些疾病可以由外来因素诱发如病菌病毒传染、气候变化、误食有毒食物或误服药物等外来因素所致的疾病，这些外因必须要在身体内部潜伏和发展一定的时期才会形成明显的病症，因此，也属于内在的原因引起的疾病范围。,2、非先天性的原因所致,身体由健康状态转变为不健康状态的生病过程，是健康保险中所说的疾病状态。先天性疾病和遗传性疾病一般不属于医疗保险范围，比如先天性心脏病就不属于医疗保险的保障范围。,3、偶然性原因所致,这里的偶然性是指被保险人是否会患上某种疾病是不确定的或患上哪一种疾病也是无法预测的，甚至何时会感染乃至发作也是没有定数的。,在保险合同订立前就已客观地、明显地存在的疾病或不健全也不属于健康保险范围之内。,因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，本公司不负保险责任：一、投保人、受益人对被保险人的故意行为；二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体；三、被保险人服用、吸食或注射毒品；四、被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀；,某些重大疾病保险免除责任,（二）赔付不易预测性,原因：1、科技因素2、人为因素3、垄断因素,（三）医疗费用分担方法多样,1、免赔额法免赔额是保险公司在承保时规定的、发生保险事故时由被保险人自行负担的损失金额，也称为自付额、扣除额。超出免赔额、保险公司开始偿付的界限叫做起付线。基本做法是：当被保险人就医时，在免赔额范围内的费用自付，超出部分由保险公司补偿。,2、给付比例法,在大多数医疗保险合同中，对超过免赔额以上的医疗费用采用按比例给付的方式，以分摊医疗成本。这种方式是当今医疗保险理赔中最常采用的。其特点是被保险人获得的补偿金额与被保险人实际医疗费用支出金额挂钩。,3、给付比例与免赔额结合法,这种分摊方法发挥了给付比例和免赔额的各自优势，克服了各自的不足之处，对于限制滥用医疗资源、节约医疗费用有很大的作用。,4、限额给付法,在保险合同中规定最高给付限额，医疗费用实际支出超过最高限额部分，由被保险人自己承担。保险人通常用限额给付法控制总支出水平，主要适用于住院医疗保险。,四、健康保险的特别条款,（一）观察期条款保险人仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已经患有某种疾病，为了防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益，保单中要规定一个观察期（大多是半年）。,（二）等待期条款,等待期，也称为免赔期，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。,（三）免赔额条款,在健康保险合同中，一般都有对医疗费用采用免赔额的规定，在免赔额内的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。,1、定期保单这种保单规定了有效期限，一旦期满，被保险人必须重新投保。2、可取消保单这种保单被保险人或保险人均有权在保险期间内提出终止合同或改变保险费以及合同条件、保障范围的要求，但必须事先通知对方。,（四）连续有效条款,3、续保,条件性续保只要被保险人符合合同规定的条件，就可续保，直到某一特定的时间或年数。保证性续保这种保单规定，只要被保险人继续交费，其合同可继续有效，直到一个规定的年龄。在这期间，保险人不能单方面改变合同中的任何条件。,4、不可取消条款,就是对被保险人和保险人而言，都不得要求取消保险合同，被保险人不能要求退保费。但如果被保险人不能交纳保费时，则保险人可自动终止合同。,三、健康保险的种类,（一）医疗保险医疗保险是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。,1.医疗保险的主要类型,（1）普通医疗保险（2）住院保险（3）手术保险（4）综合医疗保险,（1）普通医疗保险普通医疗保险是保险人给被保险人提供因疾病治疗支出的一般医疗费用保障。主要包括门诊费、医药费、检查费等。,普通医疗保险一般采用补偿方式给付医疗保险金,2、住院医疗费用保险住院医疗费用保险是保险公司对被保险人提供因疾病或意外伤害住院而支出的医疗费用保障的医疗保险。住院费用保险的保险责任包括住院期间的床位费用、医药费、治疗费、护理费、手术费、检查费、输血费和救护车费等。,2.医疗保险的常用条款,（1）免赔额条款免赔额的计算一般有三种：一是单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额；二是全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额后才赔付；三是集体免赔额，针对团体投保而言。（2）比例给付条款或称共保比例条款。在大多数健康保险合同中，对于保险人医疗保险金的支出均有比例给付的规定，即对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。比例给付，既可以按某一固定比例给付，也可按累进比例给付。（3）给付限额条款一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。,（二）疾病保险,疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。通常这种保单的保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。,1.疾病保险的基本特点,（1）个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险种，它不必附加于其他某个险种之上。（2）疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，观察期结束后保险单才正式生效。（3）为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。（4）保险期限较长。（5）保险费可以分期交付，也可以一次交清。,重大疾病保险保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。（1）按保险期间划分定期重大疾病保险终身重大疾病保险（2）按给付形态划分按给付形态划分，重大疾病保险有提前给付型、附加给付型、独立主险型、按比例给付型、回购式选择型五种。,2.重大疾病保险,（三）收入保障保险,收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。收入保障保险一般可分为两种：（1）补偿因伤害而致残废的收入损失；（2）补偿因疾病造成的残废而致的收入损失。,（1）给付方式,收入保障保险的给付一般是按月或按周进行补偿，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。残疾收入保险金应与被保险人伤残前的收入水平有一定的联系。收入保障保险除了在被保险人全残时给付保险金外，还可以提供其它利益，包括残余或部分伤残保险金给付、未来增加保额给付、生活费用调整给付、残疾免缴保费条款，以及移植手术保险给付、非失能性伤害给付、意外死亡给付。,给付期限为收入保障保单支付保险金最长的时间，可以是短期或长期的，因此有短期失能及长期失能两种形态。短期补偿是为了补偿在身体恢复前不能工作的收入损失，而长期补偿则规定较长的给付期限，这种一般是补偿全部残废而不能恢复工作的被保险人的收入。,（2）给付期限,（3）免责期间,又称等待期间或推迟期。是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间，即残废后的前一段时间，类似于医疗费用保险中的免责期或自负额，在这期间不给付任何补偿。,（四）长期护理保险,长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，但早期的长期护理保险产品不包括家中看护。典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活动之两项即可：吃；沐浴；穿衣；如厕；移动。除此之外，患有老年痴呆等认知能力障碍的人通常需要长期护理，但他们却能执行某些日常活动，为解决这一矛盾，目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及其它精神疾患包括在内。,第三节意外伤害保险,一、概念：是指被保险人因意外伤害事故造成死亡或残疾时，保险人给付约定保险金的保险。,（一）伤害,伤害是指被保险人身体遭受外来的事故侵害，发生损失、损伤，致使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。伤害包括：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害和精神伤害。致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成.,（二）意外伤害,意外伤害是指在被保险人没有预见到或是与意愿相违背的情况下，突然发生的外来侵害使被保险人的身体造成损失、损伤的客观事实。所谓意外，是指伤害的发生是被保险人事先不能预见或无法预见的。,意外伤害的“三要素”,1、