第六章-人身保险 (1)

保险学,第六章商业保险之二人身保险,本章学习目标,掌握人身保险的类别和特点掌握人寿保险合同主要条款的内容及意义掌握人身意外伤害保险的含义、特点掌握健康保险的特征及若干特别规定能根据人寿保险合同的主要条款分析解决实际问题,本章学习重点及难点,重点：人寿保险特征及其主要条款健康保险与意外伤害保险的含义、特征难点：对人身保险特征的理解,人身保险,人身保险及其特点、种类传统型人寿保险创新型人寿保险人身意外伤害保险健康保险,一、人身保险的概念、特征与分类,人身保险(Personalinsurance)：以人的生命和身体作为保险标的的保险。投保人依据合同向保险人支付保险费，保险人在被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄、期限时给付保险金。,第一节人身保险概述,人身保险的特点,人身保险事故的特点：事故的必然性发生的分散性概率与年龄相关，具有相对稳定性产品的特点：需求面广，具有较大弹性金额影响因素多，保险金给付属于约定给付保险利益取决于人身关系长期性、储蓄性,人身保险的特点,人身保险业务特点：均衡保费提取准备金（逐年提取）投资重要性保单调整难度大经营管理的连续性,人身保险含义的进一步的说明：,（一）人身风险的客观性（二）损失均摊、均衡保费,人寿保险采用均衡保费。均衡保费：对于长期性的人寿保险，将被保险人应在整个缴费期间所缴纳的保费总额结合利息因素，均匀地分配在缴费期的各个年度，使每期保费为同一金额，不随被保险人年龄的增长而变化的保险费。自然保费：按被保险人每年的死亡率不同而收取的保险费。,年龄,均衡保费,自然保费,保费,损失均摊、均衡保费,自然保费与均衡保费的比较,（三）风险同质性也可称为风险均等原理。风险同质性原理就是指每个风险单位发生损失的机会是相等的。影响风险同质性的因素很多，主要有：年龄；性别；职业；健康状况；体格；居住环境；家族病史；生活习惯；以往病史；个人爱好等。,人身保险与财产保险之间的区别,人身保险,财产保险,1.保险标的不同,人的生命和身体,各类财产及其相关利益,2.保险金额的确定不同,按被保险人的经济保障需要和投保人的缴费能力确定,以财产的客观价值为基础确定,4.可保利益原则的应用不同,可保利益表现为人与人之间的关系，特别强调在投保时要存在,可保利益表现为人与物之间的关系，特别强调在出险时要存在,3.合同性质不同,约定给付性,价值补偿性,5.保险期限不同6.风险特性不同生命风险相对稳定财产风险波动性大7.购买目的不同保障性兼具储蓄性保障性,多为长期性,多为短期性,（二）人身保险的分类,按保障范围分：人寿保险、健康保险和人身意外伤害险按保险期限：长期保险、1年期保险和短期保险按投保动因：自愿保险和强制保险按投保人数：个人保险、联合保险和团体保险其他分类：健体与非健体、一次性给付与分期给付、分红与否、变通与简易等,二、人身保险合同的重要条款,(一)不可抗辩条款,1.含义：又称不可争议条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限(通常规定为二年)后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务，如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒付保险金。,2.目的：保护被保险人和受益人的利益。,3.运用：国际上适用于被保险人的健康等方面。,我国只适用于年龄方面。,合同订立的前两年为抗辩期。问题：如没有超过法定时限，而保险人明知人寿险投保人违反告知义务，仍然承保。随后可否以违反告知为由主张合同无效或拒绝给付保险金？,案例1,2003年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。2004年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为2004年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。2007年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求给付保险金。,保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险人保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了保险法第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。,分析,本案争议的焦点：1.什么是不可抗争条款?2.我国保险法对此是如何规定的?3.按照保险法应怎样处理该案?,分析,不可抗争条款指的是在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限(一般为两年)后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。也就是说，超过了两年，即使查明投保人采取隐瞒、欺诈手段订立了保险合同，保险人也无权解除保险合同。,分析,人寿保险和健康保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状况，所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，如果是保额较低，往往不验体，不去调查核实，只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可。保险法第16条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。,确切地讲，保险法第16条更多地体现了保护保险人的合法权益。在国外，一般来讲，对保险人的这项权益的保护是有所限制的，即保险公司只能在一定期限内(通常为两年)行使这项权利。在此期间，保险公司只要查明真相，均可行使保险合同解除权，超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定：要约人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可争议期间，即为不可抗争。英国、法国、日本等国保险法都有不可抗争条款的规定。加拿大的保险法律也有不可争之规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可争”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗争条款。,一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是年龄和健康。我国在不可抗争条款规定中，对年龄的误报是有明确说法的。保险法第53条第1款规定：“投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。”即年龄误报超过了二年，保险人不能行使合同解除权；而对于保险实务中争议最多的“健康”情况不如实告知，我国的保险法则无相应规定，并在现有的寿险、健康险条款中，对健康均未有不可抗争的内容。,结论,肖某之子以保险合同的订立超过了二年为由，虽然有健康不如实告知的情节，保险公司也不能因此行使合同解除权而提出了赔偿的请求。尽管在国外许多国家规定，对健康的未如实告知只要过了一定期限，保险人就将丧失保险合同解除权，甚至我国的保险理论界对此规定也不采取排斥的态度，在一些教科书中，也对这一问题作了阐述，但是，在我国的保险业务中，还没有明确的法律依据。保险法第3条规定：“在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。”那么，我国保险法对此未作规定，便依条款约定，而条款中的除外责任明白无误地写着：“投保人或被保险人对投保隐瞒或欺骗行为”属于除外责任，因此，保险公司对此案拒赔有其法律依据。,(二)年龄误报条款,1、含义：当投保人申报的被保险人年龄不真实，一旦被发现，保险人有权按其实际年龄调整保险费或保险金额。保险法第54条：投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。,年龄误告的两种情况：（1）申报年龄不真实，但真实年龄符合合同约定的年龄限制；（2）真实年龄不符合合同约定的年龄限制，但自合同成立之日起已超过2年的有效合同。对于投保人在投保时误告被保险人的年龄，保险人调整保险金额或要求投保人补缴保费的，不受不可抗辩条款的约束,(二)年龄误报条款,2.举例：王某在36岁时投保了10000元的终身寿险，但在其受益人提出保险金给付申请时，保险人发现他将年龄误报为35岁。假设36岁与35岁的年缴保费分别为300元和320元，则保险人应给付：实缴保费/应缴保费保额300/320100009375（元）,(三)宽限期条款,1.含义：对于分期缴纳保险费的人寿保险，投保人支付首期保费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同中约定给予投保人一定的宽限时间(我国法定的宽限期为60天)，在宽限期间内，保险合同效力正常。,2.目的：方便投保人，防止合同轻易失效。,超过宽限期后，投保人仍未支付当期保费的，合同效力中止。,(四)复效条款,1.含义：对于中止、失效的合同，一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。,我国保险法规定：中止期限为2年。,2、保单复效条件,（1）被保险人必须提供使保险人感到满意的可保性证据。如健康状况、职业变化、投保人的经济情况、其它保险等。（2）必须补缴拖欠的保险费及其利息，并扣除应分配的红利。（3）必须归还所有保单质押贷款（4）不曾退保或把保单转换为定期寿险（5）必须在规定的期限内,(五)不丧失价值条款,1.含义：带有储蓄性的人身保险单所具有的现金价值不会因保险合同效力的变化而丧失，它永远属于投保人、被保险人或受益人。,2.目的：保护投保方的利益。此价值常被列在保单上，由投保方任意选择处理方式。,(六)自杀条款,规定：被保险人在保险合同订立两年内自杀的，保险人不承担给付保险金的责任；自合同订立两年后自杀的，保险人必须承担给付保险金的责任。,案例,仙桃市毛纺厂女工李某同本厂职工曹某恋爱，热恋中，曹某另有新欢，抛弃了李某，李某苦思不得其解，痛苦不堪。一个厂休日，李某乘父母外出买菜之机，悬梁自尽。三年前，李某投保了20年期简易人身险10份，保险金额为6500元。案发后，其父以受益人身份向保险公司申请给付保险金。,案例,本案中，李某自杀发生在保单生效两年之后，证明其自杀不存在有欺骗保险金的道德风险。她自杀的终极原因是其男友抛弃了她，精神受到刺激，一时失去理智所致。在自杀的那刻，她已不属完全民事行为能力人，其自杀的性质应推定为非故意。若对此案拒赔，于情于法都是讲不过去的。而且，根据近因原则，此案保险公司也应给付受益人保险金。,动动脑,某人购买一份长期寿险超过了三年，因犯重罪逃亡，逃亡途中畏罪自杀，公司是否赔付？如果是被抓住而判决枪毙了呢？,动动脑,某人购买的人身保险，以自己为被保险人，妻子和两个孩子为受益人。保险期内妻子将丈夫杀死，保险公司是否赔付？查明是因婚外情一怒弑夫经济困顿，两人商定保障孩子的收益为什么呢？进一步讨论,案例2,王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。,分析这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。一、我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国保险法第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。另外，根据保险法第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢?对此，保险法并未作出明确规定。,二、既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下：首先，保险法第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然保险法和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据合同法的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。,本案结论,本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。目前不少的寿险合同涉及到上述类似的合同复效的规定，而由于合同条款没有明确规定复效后产生的保险合同有效期间从何时算起，引起了不少纠纷案，以上案例的分析是合理的，值得保险公司和投保人（或被保险人）借鉴。,（七）受益人条款,允许保单所有人以任何形式将保单的死亡保险金分配给希望给予的人。保单所有人与受益人的权利因受益人的指定分为可撤回与不可撤回两种而有所不同。现在一般都是可撤回的。指定受益人需特别谨慎。以未成年人为不可撤回受益人时产生的困境：保单所有人无法实现保单上的任何权利。其他问题：第二顺位受益人、同一灾难等,案例3,王先生是一份人寿保险合同的指定受益人，2004年7月，王先生出国留学，由于种种原因，王先生与投保人和被保险人中止了联系。2005年12月，被保险人发生车祸身故，投保人知道后既没有向保险公司申请理赔，也没有通知王先生。2010年1月，王先生回国，得知了上述情况，王先生向保险公司提出了索赔申请。由于王先生提出理赔申请已离保险事故的发生5年多的时间，有些必要的证据和事故性质、原因难以认定，因此，保险公司的理赔人员对是否应当给付王先生保险金产生了分歧意见。请根据所学的知识分析保险公司应该如何处理该案,2009年8月12日，陈艳丽向某保险公司投保意外伤害保险，保险金额10万元，保险期限一年，陈艳丽指定自己七岁的女儿王小婷为受益人。保险公司随之签发了保险单。2010年7月17日，陈艳丽带着女儿去海南旅游，不料在途中发生严重车祸，母女两人双双遇难。事故发生后，陈艳丽的丈夫王某持保险单向保险公司索赔。保险公司收到索赔报告后，经核查给付王某保险金10万元。陈艳丽的父亲陈父得知这一消息后，向女婿王某提出要一起继承这10万元的保险金，不料遭到王某拒绝。王某认为这笔保险金不是妻子陈艳丽的遗产，而是女儿王小婷的遗产，应由他一个人继承。双方协商不成，陈父一气之下，将女婿告上法庭，认为自己的女儿虽然在投保时指定自己的外孙女王小婷为受益人，但是，在车祸中外孙女和女儿是同时死亡的，因此，外孙女的受益行为并未发生，这10万元的保险金属女儿的个人遗产，应当由其和女婿共同继承。问保险公司是否应支付保险金，如要承担赔偿责任，应向谁支付?,人寿保险的种类,人寿保险,普通型寿险,新型寿险,定期寿险,终身寿险,年金保险,两全保险,投资连结保险,万能保险,分红保险,第二节人寿保险之一传统型人寿险,一、概念人寿保险(Lifeinsurance)：以人的生命为保险标的，以人的生死为保险事件，当发生保险事故时，保险人履行给付保险金责任的保险。人寿保险是人身保险中最早产生的险种，也是人身保险的主要组成部分。,第二节人寿保险之一传统型人寿险,死亡保险定期死亡保险（特殊：团体定期寿险）终身死亡保险，也称终身寿险终身分红寿险、终身不分红寿险普通终身寿险、限期缴费终身寿险、保费不定终身寿险、利率敏感型终身寿险等生存保险纯生存保险、年金保险,去年张先生为自己十四岁的儿子投保了学生平安险，保险金额为六千元，保险期限为一年。当年期末考试后，其子因成绩较差而被学校做留级处理，当天返家后即遭其父的责骂和毒打。第二天张先生下班归家发现其子失踪，离家出走，便和亲属四处寻找，至今半年仍音信全无。无奈之下，张先生请求人民法院宣告失踪，并持法院的失踪证明请求给付保险金。请问孩子失踪半年能否获赔？,针对在保险期内，被保险人失踪能否获赔存在以下两种观点：,一、主张拒赔，其理由如下：1、学平险的保险责任为：被保险人在保险期限内因疾病或意外伤害事故导致的死亡、残疾或残废，而失踪不在死亡范围之内；2、民法通则规定法律意义上的死亡有两种：自然死亡和宣告死亡。前者指人的生命丧失，即人的心跳和呼吸永久停止，后者指符合法律规定条件，由人民法院宣告的死亡，两者具有相同的法律后果；3、宣告死亡须满足以下条件：A下落不明满四年或因意外事故下落不明满两年，由利害人申请，人民法院宣告。由此可见，被保险人不具备宣告死亡的条件，更无法推知其已自然死亡；4、被保险人失踪后有多种结局，即使已经死亡，其死亡的性质也难以认定为意外伤害或疾病死亡，故应拒赔。,二、主张通融赔付，其理由如下：1、保险法及学平险条款中均无失踪和宣告死亡的规定，因此民法通则的相关规定不适用于本案的保险领域实践；2、保险的宗旨是通过组织经济补偿，保持经济、家庭生活的安康。被保险人失踪后，其父母饱受心理、精神上的折磨本想通过获得给付带来少许安慰，此时用法律条款严格区分有违保险宗旨；3、被保险人失踪后固然有多种结局：生存、自杀或意外死亡，但根据保险法的规定，当双方出现争议时，应做出有利于被保险人和受益人的解释，因此指定被保险人意外死亡比较合适。因张先生所持的只是失踪证明，而保险公司只能在宣告死亡的情况下，才给付保险金，所以，保险公司不给付死亡保险金。,本案的焦点在于“被保险人失踪后，能否按死亡事故给付保险金？”保险是以盈利为目的的经济活动，不承担扮演社会慈善或救济机构角色的责任，故须依法经营。若被保险人失踪满4年，经其父母申请由人民法院宣告死亡，才能按宣告死亡给付保险金。但若给付后被保险人又重新出现，则张先生仍负有返还保险金义务。,传统寿险（续）,两全保险，即生死合险寿险附加险，又称附加特约保证可保性特约免缴保费特约丧失工作能力收入补偿附加特约意外死亡附加特约配偶及子女保险附加特约生活费用调整附加特约,2000年10月，某保险公司业务员来到王某家中推销公司的人寿保险。经业务员介绍，王某与丈夫商量，决定为丈夫投保，当场签订了“世纪理财投资连结保险”投保单，保额20万元。由于签字时丈夫急于外出，遂由王某代替，在投保书上签了丈夫的名字并交纳了6000元保险费，业务员出具了公司的人身险保费暂收收据。2001年2月，王某的丈夫在外出途中遇到车祸，经抢救无效死亡。王某办完丈夫的后事，向保险公司提出索赔。保险公司审核了王某的投保手续后认为，保险法第五十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，应经被保险人书面同意，否则合同无效。”王某为丈夫投保的投资连结保险，是以死亡为给付保险金条件的险种，,投保单上没有丈夫本人的签名，且王某也没有拿出被保险人的书面认可意见，王某代签投保单的行为无效，保险公司可以按规定退还保费但不应承担赔偿责任。经过几次协商之后，王某与保险公司未能达成一致，于是王某将保险公司告上了法庭。问王某的代签行为是否有效，保险公司是否应承担赔偿责任？,案例,2008年5月，赵某为自己投保了一份终身寿险，保险金额20万元，在填写投保单时，在受益人一栏内填写了“妻子”两个字。2009年赵某与前妻崔某离婚，2010年春节又与蔡某结婚。2010年6月赵某回家探亲途中遇车祸死亡。,事故发生后，赵某的崔某和蔡某都以受益人“妻子”为由向保险公司请求给付20万元保险金，保险公司应该怎样处理这20万元保险金？,因为事故发生时，赵某与崔某已经离婚，因此崔某不具有法律上承认的保险利益。该案件在发生时蔡某与赵某是法律上的夫妻，所以具有保险利益。保险公司应将20万元给予蔡某。,简介变额人寿保险万能人寿保险变额万能人寿保险,第三节人寿保险之二创新型人寿保险,三、现代寿险,1、变额寿险保额随其保费分离账户的投资收益的变化而变化的终身寿险2、万能寿险缴费方式灵活、保额可调整、非约束性的寿险3、变额万能寿险融合了保费缴纳灵活的万能寿险与投资灵活的变额寿险后而形成的新险种,第四节意外伤害保险,一、意外伤害保险的概念及种类意外伤害保险(Accidentins.)：是指被保险人在保险期限内，因遭受外来的、突发的意外事故，致使其身体受到伤害而死亡或残疾时，由保险人给付保险金的人身保险。,案例,一名建筑工人，从事塔台作业多年，因为所从事工种的危险性，建筑工程公司为他办理了人身意外伤害保险。通过参加劳动保险部门开展的工伤保险条例宣传活动，在学习了有关的工伤保险知识后，认为公司还应为他办理工伤保险，即向公司提出要求。但公司负责人称：“单位已经按照中华人民共和国建筑法的规定为你办理了意外伤害保险，出了工伤事故，已经有了经济上的保障和补偿，无须再参加工伤保险了。”请问：公司为职工办理了人身意外伤害保险后还需办理工伤保险吗？社会保险与商业人身保险在任何时期都是不能相互替代的。,意外伤害保险具有三层含义：,1.须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。,2.被保险人因遭受意外事故而死亡或残疾。,3.意外事故的发生与被保险人的伤亡之间有着内在、必然的联系。,二、意外伤害保险的保险责任,保险人承担的被保险人因意外伤害所导致的死亡和残疾给付保险金的责任（疾病导致的死亡或残疾不负责）1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害2、被保险人在责任期限内死亡或残疾死亡包括：生理死亡和宣告死亡（下落不明满4年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的）残疾包括：人体组织的永久性残缺；人体器官正常机能的永久丧失3、意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因,案例,2006年6月，王先生在某保险公司泉州支公司投了意外伤害险，保费为168元，意外伤害事故保险金为10万元。2007年5月，王先生在救邻居时溺水身亡。王先生是家里独子，其父母均为聋哑人。王先生过世后，其父母生活陷入困境，只得靠政府、亲戚接济度日。同年9月，王先生的父亲向保险公司索要儿子死亡保险金。泉州支公司到医院调查，发现王先生曾患过肾病。而王先生在投保单“是否有肾病综合症”一栏中选了“否”。保险公司称，王先生隐瞒了病史，保险公司按照合同条款拒绝赔付。王父不服，将泉州支公司告上法庭。请问保险公司的拒赔理由是否成立？,三、意外伤害保险的特征,1.被保险人遭受意外伤害保险的概率取决于其职业、工种或所从事的活动，而与其年龄、性别无直接关系2.承保条件较宽，高龄者可投保，不需体检3.只对被保险人在保险期限内因遭受意外伤害所致的死亡和残疾承担赔付责任，不负责疾病所致的死亡和残疾4.有责任期限的规定。责任期限是指被保险人自遭受意外伤害之日起的一定时间，常规定为90天或180天。5.给付方式死亡按保险金额全数给付残疾按保险金额伤残程度给付6.责任准备金,案例,王某投保了人身意外伤害保险，保险金额10万元。他在保险期内不幸遭受3次意外事故：第一次事故中，他一目失明，保险公司按合同约定支付保险金5万元；第二次事故中，他折断一指，保险公司又按合同约定给付保险金1万元；第三次事故中，他丧失左腿。则保险公司应如何履行给付责任？,分析,被保险人王某在第三次事故中丧失左腿。如无前两次事故则保险公司应支付保险金5万元。但在本案中，保险公司已支付保险金6万元，而保险金额是10万元。根据“无论一次还是多次赔偿或给付保险金，只要保险人历次赔偿或给付的保险金总数达到保险合同约定的保险金额时，并且保险期限尚未届满，保险合同均终止”的原则，保险人在第三次事故后只要支付保险金4万元保险合同就终止。因此，保险人只给付4万元保险金，而且合同终止。,与机动车辆保险赔付的差别,某车主投保机动车辆保险，保险金额40万元。在保险期间内先后发生数次保险事故，第一次车辆损失15万元，第二次受损20万元，第三次受损8万元，第四次受损45万元，第五次受损6万元。问保险人应如何赔偿？,分析,因为机动车辆保险的历次赔偿金额不累加，只有当某一次保险事故的赔偿金额达到保险金额时保险合同才终止。否则，无论一次还是多次赔偿保险金，只要保险人每次赔偿的保险金数目少于保险合同约定的保险金额，并且保险期限尚未届满，保险合同继续有效且保险金额不变。,在本案中，保险人在第一次事故后赔偿15万元，在第二次事故后赔偿20万元。这两次的赔偿金额均未达到保险金额不进行累加，所以，在第三次事故后赔偿8万元。但第四次保险事故损失45万元，超出了保险金额，保险人赔偿40万元后保险合同终止。保险人对第五次事故损失不再承担保险责任。,四、人身意外伤害保险的分类按保险责任分：意外伤害死亡残疾保险、意外伤害医疗保险、综合意外伤害保险和意外伤害收入保障保险按承保危险分：普通意外伤害保险和特定意外伤害保险投保方式分：个人意外伤害保险和团体意外伤害保险,人身意外伤害保险,人身意外伤害保险与财产保险的相似性事故发生的类似保险责任类似合同性质方面类似保险期限类似保费缴纳与确定方面类似财务处理方面类似,第五节健康保险,健康保险的概念健康保险的特点健康保险的有关特别规定健康保险的种类,一、概念,健康保险(Healthinsurance)：又称为疾病保险，是指被保险人因患疾病或意外所致伤害时发生的医疗费用支出；或因疾病所致残疾、死亡时；或因疾病、伤残不能工作而减少收入时，由保险人负责补偿或给付保险金的保险。主要包括疾病保险、医疗保险和残疾收入补偿保险。,注意：健康保险医疗保险,构成健康保险中疾病的要件,1、疾病必须是由于明显非外来原因所造成的2、疾病必须是非先天性原因所造成的3、疾病必须是非长存的原因造成的,健康保险的特点,具有综合保险的特点（保险金有些是对被保险人因治病而发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用的损失进行补偿；有些是对因疾病死亡或残疾的给付）补偿具有特殊性不定额保险与定额保险的结合保险人财会具有变动性和不易预测性合同多为短期合同,三、健康保险的若干特别规定,1.免赔额条款,3.比例给付条款,4.给付限额条款,2.等待期或观察期条款,四、健康保险的基本类型,医疗保险残疾收入补偿保险普通医疗保险因伤害致残的收入损失住院保险因疾病致残的收入损失手术保险综合医疗保险重大疾病保险,案例：主险与附加险履行期限不同惹纠纷,2001年，刘女士购买了一份养老险，并且附加了住院医疗险，保费每年缴一次。前几年保险公司都会按时向她寄送缴费通知单作为提醒，刘女士也一直按期缴费。2005年，刘女士因患高血压症住院治疗，刘女士在出院后及时申请理赔，保险公司很快赔付了医疗费用6000多元。她每年只缴纳几百元钱的住院医疗险保费，就获得了高额的赔付。,案例：主险与附加险履行期限不同惹纠纷,可是等到2006年，刘女士再收到保险公司的缴费通知单时，发现只有养老险的保费金额，却没有住院医疗险的缴费提示。刘女士以为是缴费单遗漏了，便专程赶往保险公司缴费。没想到却被告知，她的附加住院医疗险已经被终止，今年保险公司拒绝与她续签该险种了。,刘女士认为，保险公司怎能在没有征求她意见的情况下，就单独解除保险合同。而且保险公司只是终止了附加险，却还要求她继续缴纳养老险的保费，养老险合同并未终止。刘女士坦言，她在投保当初，就是看好了这个附加住院医疗保险才购买养老险作为主险的，现在附加险被终止了，继续缴纳主险费用对于她而言意义不大了。在与保险公司协商未果的情况下，刘女士一纸诉状将保险公司告上了法庭，要求法院判令保险公司继续承保该附加住院医疗险。,该案经过法院审理，认为主险与附加险各自独立，两者的合同履行期限并不相同，最终驳回了刘女士的诉讼请求，判决保险公司胜诉。刘女士不仅没能维护自己的合法权益，反而搭上了一笔诉讼费用。,主险与附加险各自独立，两者的合同履行期限并不相同。住院医疗险属于短期健康险，根据健康保险管理办法第三条的规定：“短期健康保险是指保险期限在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康险”。在保险条款中通常并没有承诺保证续保；因此，保险公司有权在每年附加险合同届满时，根据被保险人的健康状况及投保规则由核保人重新作出核保决定：若不符合投保规定的承保条件的，便做出拒绝承保的决定，由此终止该附加险合同。,从保险原理角度讲，虽然只有在投保主险的基础上才能投保附加险，但并不等于说，只要主险有效，附加险就一定有效。附加险一般保险期限是短期的，以一年居多。如果在保险条款中没有特殊规定，保险公司有权在附加险期满后，对于原保单内容进行调整，其中包括对要求续保的被保险人进行核保，或提高保险费率、或直接做出拒保决定。,结合本案来看，刘女士所购买的主险为长期险，合同的期限为终身，只是所选择的缴费方式为年缴，而其所购买的附加住院医疗险为短期健康保险，合同的期限为一年。虽然从缴费的形式上看似乎都是一年一缴，但是合同的履行期限却大不相同。,本案所涉及的并不是合同的解除行为，而是一方是否同意再续约的行为。依据合同法“契约自由”原则，刘女士无权强迫保险公司继续签订合同。根据商业保险所遵循的基本规则，健康险只对健康人投保，只有健康人才能买到健康险。刘女士因患有心脏病，核保人员认为其已经属于高危病患者，不再符合购买短期健康险的条件，因此做出拒绝续约，不予承保的决定，是符合保险合同的原则的。,案例,1997年1月17日晚8时左右，某中专学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残疾补助金2万元。吴某所在的学校在事故发生前已为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗保险，每人保额5000元。在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？吴某能否因此而获得双份利益？,分析,一、吴某可以向保险公司索要伤残补助金，但不应该因此而取得两份医疗费。吴某投保的是学生意外伤害附加医疗险。意外伤害保险是