老年人合理用药讲座

老年人合理用药,耿庆云,人口的老龄化,根据1956年联合国人口老龄化及其社会经济后果确定的划分标准，当一个国家或地区65岁及以上老年人口数量占总人口比例超过7%时，意味着这个国家或地区进入老龄化。1982年维也纳老龄问题世界大会，确定60岁及以上老年人口占总人口比例超过10%，意味着这个国家或地区进入老龄化。中国在2001年就已进入老年型社会。,人口的老龄化趋势,目前，全世界60岁以上的老人总数已达到14亿，其中10亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，中国是世界上唯一一个老龄人口超过一亿的国家。现在，中国60岁以上的老人总数已达到2亿，占总人口的14.8%。,国际老人节,为加强对人口老龄化带来的一系列社会问题的重视，联合国已将每年10月1日定为国际老人节，并宣布1999年为国际老人年。,为加强对人口老龄化带来的一系列社会问题的重视，联合国已将每年10月1日定为国际老人节，并宣布1999年为国际老人年。,中老年人各器官生理功能变化,生理学研究资料显示：人体的重要器官的结构和生理功能，自成年（2025岁）之后，就以每年 1的速度衰减。,心血管系统的变化,1、心脏结构改变： 心脏重量增加、心瓣膜纤维化和钙化；2、心功能改变： 心输出量减少、心肌收缩力与顺应性减退；3、心脏节律： 室上性早搏增多；4、血管弹性减弱，外周阻力增大；5、血流速度减慢，脏器血流减少；6、收缩压升高，反射性调节能力降低。,老年人的生理功能特点,心血管系统的变化,全身血管的结构改变：- 血管弹性变小、管腔狭窄 随年龄增加，血管的弹力组织减少，胶原增多，加之钙的沉积，导致血管僵硬，内腔狭窄。- 老年人压力感受器易发生动脉粥样硬化，而敏感性下降，调节代偿能力下降。全身血管的功能改变：- 血流速度减慢，重要脏器的血流减少。- 血管弹性减弱，外周血管阻力增加，血压升高。,老年人的生理功能特点,呼吸系统的变化,肺组织萎缩，肺泡数目减少，肺泡壁变薄，肺组织弹性下降，肺容量减少；肺泡壁毛细血管显著减少，肺血管硬化，肺血流量减少，影响气体交换；呼吸肌肌力下降，肋软骨钙化而呼吸运动减弱；脊柱萎缩，甚至驼背等，使肺活量下降。,老年人的生理功能特点,消化系统的变化,牙齿磨损或消失，牙龈萎缩；唾液腺萎缩，唾液分泌减少； 食管黏膜萎缩，平滑肌蠕动输送功能下降，排空延迟，食管扩张，吞咽困难胃黏膜和腺体萎缩，血流量减少，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长 ；肠道血流量减少，平滑肌收缩力下降，肠内容物通过缓慢，吸收能力降低；胰腺腺泡萎缩，分泌消化酶减少，胰腺纤维化；肝脏血流量下降，酶活性降低，肝脏的解毒能力和蛋白质合成能力下降； 胆道黏膜萎缩，胆汁量减少而稠厚，胆汁排出不畅，胆石症增多。,老年人的生理功能特点,泌尿系统的变化,肾脏：肾血管硬化，肾脏血液供应减少，有效肾血流减少；肾小球萎缩、硬化、变性，肾小球的滤过率下降；肾小管排泄功能降低，再吸收作用和尿浓缩能力下降；膀恍：肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，容量变小；膀恍括约肌萎缩，功能减弱；前列腺： 前列腺增生肥大，出现排尿功能障碍。,老年人的生理功能特点,神经系统的变化,脑: 脑萎缩，细胞减少，重量减轻，脑沟变宽，脑回变窄；中枢神经递质减少，突触数量减少，神经传导速度减慢；胆碱能纤维和多巴胺能纤维普遍退化 ；脑动脉粥样硬化与血脑屏障退化，血流量减少，脑供血不足，记忆力、适应能力、运动敏捷性降低。脊髓： 脊髓萎缩，重量减轻，周围神经传导速度减慢， 深部健反射减弱，甚至消失。,老年人的生理功能特点,内分泌系统的变化,内分泌器官和功能的改变： - 激素的合成、转运、代谢、活性降低，组织对激素敏感性下降；少数内分泌器官功能增强，如：甲状旁腺； 激素受体数目减少，对激素的反应迟钝； 如：对降糖物质不敏感，而发生老年性糖尿病。,老年人的生理功能特点,免疫功能的变化,免疫细胞减少，免疫功能降低，天然抗体减少，自身抗体水平升高。,老年人的生理功能特点,老年人的患病特点,1.起病隐袭，症状多变，如：肺炎无高热；2.病情变化快，风险大，如：溃疡病的大出血；3.经常是多种疾病集于一身，如：糖尿病、冠心病；4.重病时，容易意识障碍，而诊断困难；5.病情此起彼伏，并发症较多。,老年人的疾病特征,1.有发生在各年龄段的疾病，如：胃炎、心律失常；2.中年起病的延续，如：慢支炎、慢性肾炎；3.老年期易患疾病，如：糖尿病、痛风；4.老年期起病，如：动脉粥样硬化、老年性痴呆；5.偶而见到儿童期疾病，如：麻疹、水痘。,老年人用药机会多,上海市药品不良反应监测中心正在进行的一项“上海市中老年人群药物流行病学研究”显示，上海市54的中老年人（45岁以上）患有各种慢性疾病，每个月有58的中老年人会看病，每年有91的中老年人会服用药物，每个月会有78的中老年人会服用药物。,老年人用药的特点,用药机会多、种类多、疗程长;在工业化国家，65岁以上老年人的药品消耗量,占总人群药品消耗量的1/41/2; 英国医疗保健的药物开支，30%用于老年人，75岁以上的人中，有3/4是常规用药者，其中2/3的人，每天用药13种，1/3的人每天用药46种;主观选择药物的要求高;个体差异大：缺乏按生理年龄分组的标准，也不可能像婴幼儿那样有各种年龄或体重折算用药剂量的公式;用药依从性差。,老年人用药观念的误区,1、多种疾病，多处医治；2.一药多名，重复用药，包括复方制剂；3、认为价格贵的药就是好药；4、认为药物用量越大，作用越强；5、迷信“打点滴”；6、看广告用药，追求新药；7、特殊心态，认识偏颇，容易迷信。,市场上所谓的“ 新药”全是新的吗？ 新药名新成分 一种上市的新药一般需要35年四期临床验证，才能给予比较正确的评价。 治病用药不能跟着广告走，应用经过长久考验的老药疗效更确实、更安全。,求 新,老年人用药观念的误区,我国是一个药品原料生产大国，一定要谨防假洋药。有些药品的作用与剂量存在着较大的种族差异。国人用洋药剂量必须重新摸索。,求 洋,老年人用药观念的误区,求 多,品种越多，药物不良反应发生率越高,老年人用药观念的误区,药品的疗效不依价格而定，须看是否对症下药。市场经济条件下， 华丽包装高质量合理用药高效无毒 方便价廉,求 贵,老年人用药观念的误区,滥 用 保 健 药,补药不可滥用，药补不如食 补，应本着缺什么补什么，气虚 补气，血虚补血，脾虚补脾， 肾虚补肾，不可滥补、过补“ 一日过补，十日不复”。,老年人用药观念的误区,中药应用有几千年的历史，对中华民族繁衍昌盛做出了重大贡献。但人们对中医药有一种误解，认为长期服用中药有益无害。,中药无毒吗？,请记注，是药三分毒！,老年人用药观念的误区,近年来，国内外均有报道,有些中药可致肾脏损害,甚至急性肾衰，其中有雷公藤、马兜铃、山兹姑、木通、牵牛子、苍耳子、大麻、使君子、等，一般服药一天至数周，初始明显胃肠反应，很快出现氮质血症、少尿、无尿、尿毒症，重者死亡。,老年人用药观念的误区,近年来研究发现，对心脏有毒性的中草药：附子、乌头、万年青、八角枫、雪上一枝蒿等含有强心甙；罗布麻、夹竹桃等可致心律失常；洋金花、番木鱉、甜瓜蒂、砒石、藜芦、蟾酥、六神丸等对心肌细胞有毒害作用。,老年人用药观念的误区,老人应慎用麻黄、甘草和大黄,麻黄有中枢和交感N兴奋作用，易致老人失眠、血压升高、心绞痛，男性老人还易引起尿潴留；甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状。高血压时，服用利尿剂可使血清钾降低，与甘草方剂并用时要注意。大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少使用率。,老年人用药观念的误区,老年人多见药物不良反应,老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病，用药种类较多，药物不良反应（ADR）及药源性疾病亦随之增加。,药物的不良反应,主要是指药物在正常用法、用量情况下，伴随其治疗作用而出现的其它不期望的有害作用。ADRs: 包括药物的副作用、毒性作用、后遗反应、过敏反应、特异质反应、抗感染药物引起的二重感染、依赖性以及致癌、致畸、致突变作用等。,剂量过大；相互作用多依从性差；对药物敏感性增高；自身稳定机制降低。,不良反应发生率高的原因,A型 B型与剂量关系 相关 无关可预见性 可 不可发生率 高 低死亡率 低 高肝或肾障碍 毒性增加 不影响预防 调整剂量 避免用药治疗 调整剂量 停止用药,A、B型药物不良反应特点的比较,易致老年人产生严重不良反应的药物,药物 不良反应依他尼酸 耳聋异烟肼 肝脏损害呋喃妥因 周围神经炎四环素 非蛋白氮增加吲哚美辛 再障保泰松 再障雌激素 体液潴留，心衰喷他佐辛 神智模糊巴比妥类 神智模糊氯丙嗪 体位性低血压，低温苯海索 视听幻觉倍他尼定 严重的体位性低血压胍乙啶 体位性低血压甲基多巴 倦怠，抑郁甘珀酸钠 体液潴留，心衰强心苷 行为异常，腹痛氯磺丙脲 血糖过低,老年人合理用药的重要性,因此，安全、有效、合理的使用药物，是老年人防病、治病最重要的问题。合理用药就是以现代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。,合理用药四要素：安全 有效 经济 适当,安全是合理用药的前提，风险越小越好；有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心；经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持；适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含有：选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当。, 严格掌握用药指征，用药要少而精,执行5种用药原则（不超过5种药品）;有相互干扰作用的药慎用; 可用可不用的药不用; 不滥用药；如抗生素、激素、解热镇 痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。,老年人合理用药, 掌握好最佳的用药剂量,从最小剂量开始，先用成人1/10，1/5。注意微调，逐渐加量；病情稳定，逐渐减量。高危药物的（洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、抗生素、消炎镇痛药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常药、麻醉药等）治疗剂量往往接近中毒剂量。,老年人合理用药, 遵循“时间治疗学”的新概念,掌握好用药最佳时间按照生理、病理、药理节律合理用药。按照吸收、作用最佳时间给药：洋地黄、胰岛素晨6时给药，皮质激素68时给药，抗高血压药要峰前给药。对胃肠刺激性较大的药饭后服：抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。,老年人合理用药,4、 掌握好用药最佳时间,饭前服的药： 助消化胃蛋白酶合剂； 抗酸药乐得胃； 抗糖尿病药胰岛素、 磺脲类、双胍类 拜糖平须与食品同服； 利胆药（利胆灵、利胆片）,老年人合理用药,5、 掌握好用药最佳时间,睡前服的药：睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药、钙剂。按时（根据半衰期）给药如 抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药等。,老年人合理用药,6、 加强对药物作用的监护,有条件单位应积极开展血药浓度监测。因为每个人药物作用靶器官位点-受体位点可能发生变异，基因可能发生突变，因而对药物反应不一。应监测每个人基因水平的目标浓度,指导用药更为精确。,老年人合理用药,抗心律失常药：注意经常测量心率（脉搏）、心律及心电图。抗高血压药：注意测量血压。降血糖药：定时测量血糖、尿糖。 利尿药：注意测血钾、钠、氯。,老年人合理用药,用药期间的检测,老年人药物治疗学,是指针对老年人特殊的生理和疾病特点，有针对性地合理用药，达到安全有效治疗疾病的目的，以提高老年人机体素质和生命质量。,老年机体对药物的吸收,药物的吸收是指药物从用药部位，经过体内各细胞屏障，最终进入血液循环的全过程。,老年机体对药物的分布,体液的变化,机体组织成分的变化,血浆蛋白含量降低,相应组织灌流减少,水溶性药物分布容积减少脂溶性药物分布容积增加血浆蛋白结合率高分布容积大,药物分布是指药物吸收进入血液循环后向各个组织、器官或体液转运的过程。,：,肝脏重量,功能性肝细胞数,肝血流,蛋白合成功能,经肝脏代谢的药物在体内存留时间,老年机体对药物的代谢,肾重量,肾小球细胞数肾小管上皮细胞数,肾动脉硬化,肾血流,肾脏药物排泄能力,老年机体对药物的排泄,人体老化对药物分布的影响,药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除,老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少1-酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,中老年人对药物反应差异很大,药物反应差异,老年患者用药的基本原则（一）,1、个体化原则 由于老年人衰老的程度不同，患病史和药物治疗史不同，治疗的原则也有所差异，医生应当根据每位老年人的具体情况量身制定适合的药物、剂量和给药途径。2、优先治疗原则 老年人常患有多种慢性疾病，为避免同时使用多种药物，当突发急症时应当确定优先治疗的原则。3、用药简单原则 老年人用药要少而精，尽量减少用药的种类（一般控制在4种以内），减少合并使用类型、作用、不良反应相似的药物；适合使用长效制剂，以减少用药次数。,老年患者用药的基本原则（二）,4、用药减量原则 由于药物在老年人体内过程的改变，使老年患者对药物的敏感性增加、耐受力降低、安全范围缩小，所以除使用抗生素外，老年人的用药剂量一般要减少，特别是解热镇痛药、镇静催眠药、麻醉药等。5、剂型选择原则 剂型宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂；病情紧急者可静脉注射或静脉点滴给药；不宜使用缓释、控释药物制剂；6、人文关怀原则 关怀老年人，特别是关爱患有慢性疾病的老年人，对有效地发挥药物疗效至关重要。老年患者容易漏服药，家人可建立服用药品的日程表或备忘卡。还应向老年人广泛宣传必要的用药小常识。7、定期检查肝、肾功能；,老年患者用药的基本原则（三）,8、忌滥用解热镇痛药 老年人因骨关节的退行性病变，易患腰腿痛、背痛、关节痛、长期服用解热镇痛药去痛片、消炎痛等已成习惯。 9、忌大量服泻药 老年人因食物过于精细、较少粗纤维，进食进水减少，生理上肠蠕动缓慢、直肠肌肉萎缩、张力减退，或因精神紧张、疾病等因素致使粪便在肠道内产生硬结、停留时间较长，从而较易发生便秘。 10、忌随便服用安眠药 老年人因入睡时间延长，熟睡时间缩短，极易早醒。这是老年人正常生理现象，不必焦虑。但因各种原因，如精神紧张、气候变化、疾病因素等影响睡眠时，则可服用安眠药进行必要的治疗。11、忌滥用抗生素 抗生素一般只对细菌性感染有效。个别抗生素对立克次氏体，衣原体、支原体、螺旋体及真菌有效。抗生素一般对病毒感染无效。即使是细菌性感染，也不是所有抗生素均对之效，故不可滥用。,52,老年患者服药依从性的特点,服药的依从性,2018/2/10,药物类型对老年人用药依从性的影响,药物抗生素类洋地黄类胰岛素利尿剂抗高血压药解痉剂精神药物镇痛剂,依从指数(%) 95 90 84 83 75 55 45 21,（217例患者统计，平均年龄70岁）,影响依从性的因素（1）,认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒 依从性指导,依从性,影响依