医疗核心制度自查报告及整改措施44953

。成都市温江区人民医院内科关于进一步规范自查和诊疗行为整改的报告根据四川省卫生计生委关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院按照国家卫生计生委16项医疗核心制度，对医院所有临床科室实施医疗核心制度的情况进行了自查自纠。现将自查总结报告如下：一、主要工作措施(一)积极开展培训，提高医务人员的认识；为提高临床意识，我院通过召开全体临床和医务人员医疗安全专题会议、三个基础、三个严格培训、医疗质量和安全分析会议等，对医院临床和医务人员进行了核心医疗工作体系的再培训和再教育。确保核心医疗系统的实施到位而不失真。(二)定期进行医疗安全检查，确保落实到位；医院每个月都有品管、医疗、护理等职能部门对全医院所有临床科室核心制度的执行情况进行检查，对全医院所有科室、所有环节、所有岗位进行全面检查，包括临床科室的业务查房、医患沟通、知情同意等检查，并提出整改措施，及时整改发现的缺陷。(三)加强培训和考核，确保人人及格；医院要求所有科室对医疗核心系统进行全面评估，医务科对科室医务人员进行抽查，确保每个人都通过检查。同时，各部门以医疗质量安全专项治理为出发点，积极探索建立医疗质量安全管理长效机制。通过培训和考核，建立了医疗质量安全评价指标体系，定期组织评价和评价活动，医疗质量不断提高。(4)完善知情同意制度。医院非常重视医生和病人之间的交流。它要求科室在对患者进行手术、特殊检查和特殊治疗前，主动履行告知患者及其家属或其授权代理人的义务，包括手术方法、手术风险、麻醉风险、自费项目等。受影响方应签署相关医疗文件，以有效保护受影响方的知情权、同意权和选择权。同时，如果作业期间作业计划发生重大调整或作业前出现意外情况，如临时增加作业项目等。实施前必须及时主动与患者、其亲属或患者授权代理人沟通，征得其同意并签署相关文件，严禁在未履行知情同意程序的情况下增加手术项目。与此同时，一些医生，尤其是外科医生，应该多注意治疗，少注意写作，多注意手术，少注意谈话。他们还应该解决一些医生在特殊治疗或手术前没有足够或不完整的医疗风险信息的问题。为了解决一些医生可以随意简化、涂写甚至修改的问题。二。自查的总体情况医院各临床科室核心医疗体系实施总体良好，能够高度重视医疗质量与安全、基础质量管理、环节质量和临终质量管理。各部门应落实好作业安全验证制度；有明确的转到其他部门和医院的程序，并且可以对涉及多个部门的患者实施首次会诊责任制。实行三级医师查房，疑难病例、死亡病例、手术病例可以按照规定讨论病例，记录更加规范；分支机构间和医院内会诊可根据时间和医院规定进行，由医务部领导和组织全面会诊。危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定时间内完成，抢救登记簿齐全，抢救设备完好，实行“责任人管理”。交接班的内容和书写格式可根据医院的要求执行，并可获得病房内危重病人病情的基本了解。检查制度落实到位情况；注意手术的分类管理，外科医生可以知道他可以进行的手术范围。本部门开发的各种医疗技术均已通过审批。病历书写可按病历书写基本规范执行；非常重视医患沟通。医院要求各部门在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等时，按要求与受影响方签署“知情同意书”。同时，对于自筹资金的项目，自筹资金的药品等。自筹资金项目的“知情同意书”应严格按要求签署。输血管理规范，输血前可严格进行传染病相关检查。三。整改存在的问题及实施(一)三级医师查房制度；某些科室的三级医师查房有时内容肤浅简单。住院病史、病情和治疗不能全面、透彻地分析，不能反映高层次医师的水平，缺乏实质性内涵，有些内容相似。上级医师查房记录的审核和签字不及时、不规范。整改措施：1。加大关注和管理力度：高度重视本科室三级医师查房质量，完善相应管理机构，分工负责，明确责任，严格执行制度，确保住院医师到主任医师、科室主任逐级负责、逐级把关。2.规范临床医生查房。在部门主管的查房期间，初级住院医生和进修实习生都应携带笔记本记录主管的分析内容。(2)疑难病例讨论制度：科室疑难病历讨论制度已经实施，但部分科室讨论过程过于简单，程序明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历解决问题的目的。同时，一些部门讨论记录中的记录和审核签字不及时。整改措施：在病例讨论前加强各部门对病历的检查，查看相关检查是否完整，讨论后对病例进行总结，注意讨论是否能解决问题，达到讨论的目的。(三)医患沟通系统与知情同意问题