颈动脉疾病超声诊断

颈部血管疾病超声诊断，东方医院超声科王朝歆，第一节颈动脉与椎动脉解剖概述，颈动脉管壁结构：动脉血管管壁一般分为内膜、中膜、外膜三层。 动脉内膜薄而光滑，分为内皮、内皮下层和内弹性膜三层。 中膜较厚，主要由环状或螺旋状排列的平滑肌构成，中膜通过弹性纤维等结合组织成分，中膜对血管的收缩和弹性具有重要意义。 外膜与中膜厚度基本相同，主要由结缔组织组成。局部解剖、颅内、外动脉旁路血供、严重颈动脉狭窄或闭塞时，颅内动脉和颅外动脉可形成交通支，重要的旁路血管有3种： 1、颅内主动脉交通(willis环) 2、颅内外交通3、颅内小动脉交通。 1222222222222222222222222222222222226彩色多普勒。 可通过脉冲多普勒功能测量血流量。 频谱分析功能。 探针选择，1，优先：血管超声专用探针，频率49HMz。 2、特殊情况：可选用腹部凸阵列探头。 3、特殊部位：无名动脉、颈动脉及锁骨下动脉起始段等心脏相探头。体位、国内推荐方法为颈部和肩部不放置枕头，放松颈部肌肉。检查前准备，一般无特殊准备，但注意病史，了解神经系统症状的有无，肢体功能是否正常，颈部听诊是否有杂音，双上肢动脉血压是否较大等，有助于疾病诊断。检查方法有诀窍。 1，横截面：纵截面和横截面扫描。 观察：建议在管壁、内膜及管腔、斑块等横断面测量斑块、狭窄情况。 2、CDFI :有偏转技术、彩色血流充盈状况、有无充盈缺损、色调混合等异常现象。 3、脉冲多普勒：取样时光束和血流角度为内颈外、正常颈动脉管径测定值、颈动脉内膜厚度测定、1、测定部位：颈总动脉盆腹部肥大前0.51.0cm测定2、推荐切面：血管横截面，但纵截面也常用。 3、测定方法：单点测定、多点测定取平均值。 4、正常值： 0.9mm为正常值1.0mm也可以为正常值。正常颈动脉的彩色血流和光谱、CCA、ICA、ECA、正常人颈总、颈内、颈外动脉的频率血流参数测定值、颈内动脉和颈外动脉的鉴别诊断中可见表，颞浅动脉叩击试验、正常椎动脉二、彩色和血流光谱、 动脉粥样硬化(atherosclerorososis )是动脉内膜脂质沉积、平滑肌细胞增殖引起的局限性斑块，可使动脉壁变硬，斑块内脂质崩溃，因此组织坏死状如糜粥，旧动脉粥样硬化的内膜病变主要分为脂纹、纤维斑、复合病变三个阶段。 中外膜病变主要表现为斑块下的中膜平滑肌萎缩、纤维增生、内弹性板分裂甚至消失，同时外膜也表现为纤维化和病灶状炎症引起的细胞浸润。 动脉粥样硬化进程中，内膜病变进展快于中膜和外膜病变时，可引起动脉阻塞，反而形成动脉瘤。发病情况和临床表现：颈动脉粥样硬化男性高于女性，随年龄增长逐渐增多。 患有高血压、糖尿病、脑梗死的人的发生率高于正常人。 颈动脉粥样硬化发生在颈总动脉分支和颈内动脉开始部，可引起动脉狭窄，严重狭窄和梗阻可引起脑供血障碍。 粥样斑块和血栓的脱落会引起脑梗塞。第三节颈动脉粥样硬化斑块超声评价、好发部位1、欧美各国50岁以上颈动脉小斑块非常常见。 2，80-100岁男性发病率可达80%以上。 3、锁骨下动脉起始段后壁、颈总动脉为颈内、外动脉起始段2cm内、椎动脉起始段4、颈动脉窦侧壁为最好发生部位，至少在ICA远段单独发生。，斑块测量，1，斑块测量主要测量斑块的厚度和长度，同时记述斑块的形态。 2 .斑块厚度选择横截面测量(推荐)。 3、斑块长度(涉及范围)选择纵断面进行测量。 4、斑块严重度：测定斑块的最大厚度，计算管腔狭窄度。 5、多数欧美血管超声实验室应用多普勒频谱评价颈动脉狭窄度，间接评价斑块严重度。 斑块测定，斑块音响特征，1，低回声斑块：富含脂质物质的纤维脂肪斑块。 2、等回声斑块：以胶原为主成分的纤维斑块。 3、强回声斑块：斑块钙化时，斑块发生强反射和后壁声影。 4 .均质回波斑块和不均质回波斑块：一些斑块回波均匀，其他斑块回波不均质。颈动脉斑块分类及其危险性，斑块评价存在问题，1，学者们斑块回声与其构成成分之间相关，但超声波评价斑块成分与术后斑块病理对照的相关性低。 2、许多回顾性和前瞻性研究表明超声观察斑块的声学特征与临床症状之间存在良好的相关性。 但是，也有研究报告指出斑块分型与脑缺血症状的发生率之间没有相关性。斑块表面特征和溃疡超声评价1、斑块表面特征评价具有重要的临床意义。 2 .超声评价斑块表面特征的准确性。 3、超声评价斑块表面溃疡能力一般，4、动脉造影诊断斑块溃疡不可靠，假阴性率为40%。第四节颈动脉狭窄的超声诊断，1、检查断面：应包括纵剖面和横断面。 2 .评价狭窄方法：灰度超声、彩色多普勒和脉冲多普勒。 灰度超声、彩色多普勒不准确脉冲多普勒分析法广为人知，是一种准确的方法。 3、评价狭窄程度的重要性：可作为预测脑卒中的指标。 概述颈动脉狭窄彩色多普勒表现，狭窄前段、颈内动脉严重狭窄或闭塞时，颈总动脉出现外动脉谱形态。 对侧颈总及颈内动脉血流速度增大。 狭窄部、血流速度增大是狭窄部最主要的光谱特征。 狭窄即后段，血流为彩色镶嵌色。 光谱是一种紊乱特征的毛刺状光谱。狭窄的远段表现出波形变钝，流速下降，收缩期上升缓慢的特征。注意事项1、狭窄部位最高的PSV是诊断颈内动脉狭窄的主要指标。 2、EDV是评价颈内动脉严重狭窄的指标。 3、以下情况PSVICA/PSVCCA是评价颈内动脉狭窄程度的最准确指标： CCA近端和ICA远端严重狭窄和闭塞、心力衰竭、主动脉瓣高度狭窄、甲状腺功能亢进等。 4、使用较小的取样容积成为血管检查的规范。 5、多普勒角度的修正方法：轻中等程度的狭窄，以血管长轴为参考的重度狭窄，以狭窄部位的喷流束方向为参考。超声诊断标准、美国辐射学会专家二维和彩色多普勒超声诊断ICA狭窄标准、澳大利亚Newcastle血管中心的CCA狭窄超声诊断标准、影响诊断准确性的因素，1、多因素影响ICA血流速度，PSVICA漏诊、低估、过高估计。 2、另一方面，ICA严重狭窄或闭塞时，相反侧ICA的血流速度增大，PSVICA过大评价狭窄的程度。 建议使用Fugitani标准纠正诊断：狭窄50%-70%，PSVICA140cm/s和EDV155cm/s； 狭窄的80%-90%，edv 155厘米/秒。 3、动脉重度钙化管腔不清，可误诊为严重狭窄堵塞。 4、ICA迂曲、扭曲处狭窄难以诊断。颈动脉支架置入术后随访，1、颈动脉支架有网织法和“z”织法两种织法。 2、灰度超声显示颈动脉支架呈网状强烈反响。 3、彩色多普勒显示支架内血流及充盈情况。 4 .脉冲多普勒检测血流速度，判断管腔是否狭窄。在超声诊断第五节颈动脉多发性大动脉炎中，多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性进展性、非特异性动脉炎性疾病，主要涉及主动脉及其分支、肺动脉，节段性动脉狭窄闭塞，血栓形成可能，多发于女性。 病理，超声诊断要点，1，灰阶超声显示管壁正常结构消失，向心性肥厚，管腔有所狭窄。 2、病变弥漫性，管腔内彩色血流暗，脉冲多普勒血流谱呈低速单向。 病变有限，彩色多普勒显示病变部位彩色亮度增高，存在重叠现象，脉冲多普勒显示血流速度增高，狭窄，即后段血流紊乱。病例1、病例2、第六节肌纤维发育不良、病理、病因不明的中动脉发育异常的疾病不是退行性变化或炎症，其病理变化是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增殖。 经常发生女性。 85%的病例首先涉及中膜，其馀波及内膜或外膜。 当波及中膜时，多发局限性狭窄伴狭窄后扩张，动脉造影呈典型球状。超声诊断要点1、典型病例在颈内动脉远段管壁可见一系列隆起性病变、回声增强，管腔狭窄和扩张交替出现，即“球状”变化。 2、彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速，表现为彩色混合。 3、脉冲多普勒在彩色重叠处检测出局部血流增速。DSA，病例1，第七节颈动脉解离，病理，颈动脉解离在临床上很少见，一般起源于主动脉弓到颈动脉分支，也起源于颅底下。 剥离的血管内膜将管腔分为真腔和假腔，假腔有血栓。超声诊断要点，1、灰度超声显示管腔内有膜状回声，将管腔确实分为假两腔。 2、彩色多普勒真、假两腔有彩色血流，真腔流速高，色彩鲜艳假腔流速慢，色彩暗淡。 3 .脉冲多普勒真腔血流速度高，假腔血流速度低。第八节椎动脉狭窄、闭塞、病理，常见原因为动脉弱样硬化、多发大动脉炎、颈椎病等，其中动脉粥样硬化为主要原因。 椎动脉的起始部位是狭窄和闭塞的好发部位。 引起不同程度脑供血不足的症状。超声诊断要点1、灰度影像管壁厚、内膜粗糙、大小不均匀有强烈反响或弱反响，管腔狭窄。 2、彩色多普勒狭窄部位的血流束变细，颜色重叠，远段的血流速度降低，颜色变暗。 3、脉冲多普勒表现：狭窄部血流速度增高狭窄即后段血流紊乱狭窄前后段血流速度均变慢多发狭窄时，血流速度降低。 狭窄、超声诊断要点、阻塞、1、灰度图像为管腔透音差、内膜面有斑块，管腔内实质上为弱回声。 2 .彩色多普勒表现管腔内无彩色血流信号。 椎动脉闭塞时侧支循环确立，椎动脉远端显示低速血流。 侧支血流来源于颈外动脉分支等。 3、脉冲多普勒表现：无血流谱或只能检测椎静脉谱的病例1，病例2，国内推荐椎动脉起始段狭窄多普勒评价标准，椎动脉弥漫性狭窄时，应注意椎动脉缺损、椎动脉发育不良、椎动脉横突位置变异等椎动脉发育异常鉴别诊断，第九节锁骨下动脉盗血综合征，病理多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉闭塞，降低锁骨下动脉远端管腔压力，低于同侧椎基底动脉压力，椎基底动脉血流逆行流入同侧上肢动脉。 90%发生在左侧，10%发生在右侧。 病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形及动脉压迫等。 临床主要是双侧上肢动脉压差过大，在2030mmHg之间。超声诊断的要点是1、椎动脉血流为红、蓝交替现象或逆向血流。2、锁骨下动脉起始部和无名动脉狭窄部呈“五彩钳色”，完全闭塞后无彩色血流信号。 3、患侧上肢动脉血流呈单一颜色，舒张期反流血流消失。 4 .脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期逆向血流或二期逆向谱。 5、锁骨下动脉起始段可检测高速湍流谱，离心段可检测湍流谱，正常三相谱形态消失。头-足、椎动脉图像、锁骨下动脉始端图像、锁骨下动脉中段谱诊断一般不难，但颈动脉、肱动脉有严重狭窄和闭塞时，或椎动脉闭塞时，椎动脉无逆流和反谱出现。 锁骨下动脉程度的判定是目前不广泛接受的标准，一般参考四肢动脉狭窄的多普勒标准。 鉴别诊断，第十节椎动脉先天性病变，椎动脉变异，1，椎动脉管径左右常不同，一组资料显示，左侧管径大于右侧约51%，左右相等约29%，右侧大于右侧仅20%。 2、左右椎动脉发自锁骨下动脉的约90%上升至第6横突孔，行走于16横突孔，其馀者可在第5、4、3颈椎水平进入横突孔。 3、椎动脉先天性发育不良少见，管径不足2mm，可能是椎动脉供血不足的原因，超声不应直接诊断椎动脉供血不足，可作出“椎动脉发育不良”、“椎动脉内径细”的诊断。椎动脉后方未发现椎动脉可以考虑椎动脉不足，但该诊断谨慎，需要区别为椎动脉闭塞，后者可见管腔结构，管腔内可见无彩色血流。 椎动脉缺损，1、椎动脉扭转多见于老年人，可能是血管退行的主要原因，其他原因为颈椎不稳、发育异常。 2、椎动脉扭转常伴颈动脉扭转、主动脉扭转。 3、椎动脉扭曲多发生于起始段和C6C5段，呈“s