深静脉穿刺术

深静脉穿刺术在上海市第六人民医院急诊科叶珐明、概论、病情复杂变化的患者中，普通外周静脉通道难以满足快速用药和输液的需要，建立大静脉通道，可提供快速的输液通道，监测中心静脉压力，同时实现右心导管操作、 准备充分进行血液透析等治疗的深静脉是近心端的粗大血管，该部位的位置管是设置血流动力学监视、输液、静脉高营养、心肺复苏和心脏起搏导管的理想的通路深静脉置管，经锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉、外周静脉插入中心静脉(PICC )等常用置管部位， 股静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管、股静脉穿刺插管在急救时也可应用于粗径短导管的快速输液急救，是临床常用的深静脉置管方法之一：易于掌握、安全性高、适应证(1)、1、无外周静脉通道、条件差。 2 .需要反复进口刺激性药物(化疗药物等)。 3 .需要进口高渗或粘稠的液体(TPN、脂肪乳、氨基酸等)。 4、必须使用压力泵或加压输液(输液泵等)。 5、需要反复进口血液制品(如全血、血小板等)。适应证(二)、六、每天必须多次取血样本(尽管必须取血数ml，但上次两次取血超过4.5ml，血液中混有肝素的盐水不改变注射器直接推进血管，第三次取血直接检查，取血后连接输液或再封管)。 7 .需要长期输液治疗。 8 .连续中心静脉压监测，各种紧急救治，如休克9，需要各种大复杂手术。 10、放置起搏导管、禁忌症(一)、1、知道或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的征兆。 2 .患者的身体条件受不了插管操作者。 3、患者知道或怀疑导管中含有的成分过敏的人。 4、过去预定插管部位有放射治疗史。 5、过去预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。相对禁忌症(二)、6、局部组织因子：影响导管稳定性和流畅性者(凝血障碍、免疫抑制者慎重使用)。 7 .凝血机制障碍。 8、极度衰弱的患者9、下肢静脉血栓者、股静脉解剖特征，股静脉继腘绳肌之上，从收缩肌腱裂孔开始，通过收缩肌管和股三角，终于在腹股沟韧带中点稍靠内侧的后方，再向上移动的髂外静脉在腹股沟韧带之下股神经向外伸出，股动脉向中央伸出， 股静脉为内股静脉导入股深静脉处有1个瓣，少数2个股深静脉导入处下也有1个或多个瓣，瓣一般为2叶，或3叶，置入前准备，穿刺部位准备按医师指示进行穿刺前患者教育。 患者或家属签署留置许可证。 无菌薄膜，缝合包或深静脉穿刺包，10ml注射器，肝素盐水，生理盐水，输液器。 常规消毒用品，无菌手套。 穿刺部位可以选择任意一方的股静脉，但由于右侧股静脉和下腔静脉的连接部的角度小，所以更好地选择，为右撇子的操作选择右侧股静脉插管比较方便。 触诊股动脉最显着的点是，作为双指法的食指和中指可以分开触诊，可以确定股动脉的位置和走向。 股静脉位于股动脉内侧0.51cm，腹股沟韧带下23cm处作为穿刺点，操作步骤(1)，1，患者仰卧位，膝部稍弯曲，肠关节外翻45。 2、穿刺点：一般选择右侧，选择皮肤和3045次穿刺点，针尖指向正中线上脐针，建立消毒区，按无菌操作程序进行局部消毒，铺上手术毛巾4，检查深静脉导管是否完整，操作程序(2)、5、静脉穿刺。 用一次性中心静脉导管包附带的穿刺针穿刺静脉，观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针，保持针的位置。 6、看见静脉血回流，稍微向前移动针尖，以免呼吸和活动时针尖伸出血管外。7、左手固定穿刺针，右手拿着导丝插入导丝。 8 .固定导线，退出穿刺针。 9 .沿导线插入血管鞘，扩张穿刺通道退出。操作步骤(3)、10、沿导线放入深静脉导管，退出导线。 11 .用低浓度肝素液清洗导管(吸入血液，排出空气) 12，输液系统与导管连接，用专用支架固定导管，与皮肤缝合固定，用无菌薄膜保护穿刺点。 13、局部压迫(推荐日用袋装食盐500 g ) 24小时。护理观察、留置中观察： 1、导管定位：建议在连通输液系统前，在床旁x线下定位导管头部位置。 2 .穿刺点有无出血。 3、穿刺点部位有无红肿或血肿。 4、患者是否有不适，如头痛、胸部压迫感、呼吸困难等。 5、穿刺点有无液体渗出或浮肿。 6、穿刺点周围有无疼痛或硬结，体温有无变化(体温是中心静脉置管过程中监测感染的重要特征)。 8 .液体进口情况。 9 .导管有无脱落。导管护理、1、导管固定用10 x12cm透明薄膜固定导管，固定件应用薄膜粘贴。 2、封管建议用20ml盐水封管肝素，1ml盐水中含有50U100U肝素。 24小时不输液，早晚各封一次。 3、更换贴标机时，在正常消毒穿刺点，操作后前24小时后更换贴标机，然后每3天或每周一次(与贴标机的使用特性有关)，有湿气、脱落等污染或导管危险时随时更换。 使用发汗剂的人要求每48小时更换一次敷料，患者在拿着导管洗涤时使用大规格的贴纸，使露出的导管固定器和肝素盖全部紧密接触，防止止水渗透引起的感染。 更换膜时，请按住导管固定翼，向近心端方向撕裂，不要拉出导管。 4、导管拔除建议导管留置时间为812周，医生可根据治疗需要决定留置时间。 拔除导管时从穿刺点部位轻轻拔出，立即压迫止血，敷料固定，每隔2448小时更换一次药物，测量导管长度，观察有无损伤和断裂，并记录下来。注意事项1、局部清洁皮肤，严格消毒。 2、穿刺时不要太浅或太深。 过深时，请一边慢慢退针一边吸入筒塞抽出静脉血。 需要向大腿静脉内注入液体时，穿刺时必须垂直刺入该针，改为45斜刺不穿过血管，同时固定针。 3、采血或注射完毕后，局部用无菌棉球或纱布加压止血。 4、穿刺时，提取新鲜红血液表明穿刺股动脉，应更换注射器重新穿刺。 5、需要测量中心静脉压时，应用长导管，准确性低于上腔静脉。 6 .易感染，护理不当，易引起导管性菌血症。 7、影响患者活动，长期不能使用，操作中可能发生问题的原因及处理，1、误伤动脉：穿刺过深，误入动脉，加压止血。 2、导线装入不良：导线前端接触血管壁，稍微脱落，可旋转导线输送。 3、导管闭塞：穿刺时间过长，患者年龄大，血粘度高，穿刺前用肝素盐水充满导管后可穿刺。 4、液体进口不好：导管只有末端的孔。 如果末端的孔附着在血管壁上，出血，液体不能滴下来，在导管外吸引l2cm，如果不顺利地在导管外旋转数圈，避开静脉壁，颈内静脉穿刺，适应症： 1，胸廓畸形，锁骨和肩甲畸形。 2、锁骨和肩胛骨有外伤，局部感染。 横膈膜上升，纵隔移位等胸腔疾病。 4、明显的肺气肿。5、其他同股静脉穿刺术、颈内静脉解剖特点，颈内静脉出自颅底颈静脉孔内，颈内静脉、颈动脉与迷走神经一起包裹在颈动脉鞘内，伴随颈内和颈总动脉，首先位于颈内动脉的后侧，然后下行颈内和颈总动脉的外侧， 最后，在锁骨下静脉合流部，内颈静脉在颈总动脉的外侧稍微向前方内颈静脉上段向胸锁乳突肌胸骨头内侧偏移的中段是胸锁乳突肌的2只后方，下端由胸锁乳突肌胸骨头和锁骨构成的颈动脉三角内右胸膜圆顶比左侧低，右侧的颈内静脉的穿刺点与乳头的连接与颈内静脉的流动大致平行， 比左侧粗，容易穿刺，没有穿透胸管的危险，因此右颈内静脉是最初选择的路径，颈内静脉穿刺部位1、中央路径在胸锁乳突肌的三角顶点穿刺，根据需要使患者上升，三角容易变得明显，肥胖和颈部粗的患者难以正确定位，切开痕迹接触胸骨，沿着锁骨外2、前侧途径位于甲状软骨水平线或锁骨上方5cm处，可在胸锁乳头肌内侧缘、颈动脉搏动外侧缘、平行针路、皮肤和60针路1.52cm处循环静脉血液。 3、后侧途径为锁骨上约5cm，在胸锁乳突肌与颈外静脉交点的上缘放入针，针尖指向骶尾，胸骨上切口朝前，针轴、矢状面和水平面为45度，以2.53cm深度进入内颈静脉。操作步骤、1、仰卧位、头低足高度1520、肩下放置枕头向后倾倒颈部，向另一侧弯曲(选择右侧穿刺)。 2、穿刺点：颈内静脉穿刺-一般采用右侧中央通道(右侧胸膜顶低，胸导管为左侧)，胸锁乳突肌锁骨与胸骨头角度顶部为穿刺点。 选定皮肤和3045次穿刺点，沿锁骨内缘、颈动脉搏动的外侧，针尖向乳头放针。 3、其他程序和股静脉穿刺，注意事项，1、不得误伤颈总动脉，如有错误，应立即打针，局部压迫止血。 2、如果穿刺颈部下段，可能会损伤颈前静脉或刺破胸膜，因此不用力是妥当的。 3、加强手术技术，防止并发症。 4、左侧易伤胸导管，一般以右侧为优先，右侧失败后可穿刺至另一侧。 5、留置后颈部活动受限，固定不便，防止导管脱出。 6 .可通过导管护套插入浮动导管。锁骨下静脉穿刺，适应证：(同前)相对禁忌证： 1、胸廓畸形或锁骨与肩胛畸形。 2、锁骨和肩胛骨有外伤，局部感染。 横膈膜上升，纵隔移位等胸腔疾病。 4、明显的肺气肿(馀同前)、锁骨下静脉解剖特点，锁骨下静脉比表面粗，成人周径达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁和筋膜附着，管腔不易塌陷，可反复使用，尤其是循环血量不足，静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。 锁骨下静脉和颈内静脉在相当于胸锁关节和前斜角肌内缘处形成静脉角，在此右侧有淋巴管，左侧导入胸管，穿刺右侧安全，不伤胸管。 右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。 锁骨下静脉与颈内静脉合流后，其后方约5mm为肺尖，胸膜顶和肺尖比第1肋软骨高3cm4cm，因此放针角度过大，或深入钻孔容易刺破胸膜和肺组织，穿刺部位，1，锁骨上穿刺法胸锁乳突肌外缘与锁骨边界顶角，角的二等分线距顶点0.5cm1.0cm 2、锁骨下穿刺法选择锁骨下缘中点内侧1.0cm2.0cm (中、内1/3边界)，穿刺方向朝向胸锁关节，选择穿刺点，锁骨上穿刺法：针尖朝向胸锁关节，针入角度约为3040，一般针入为2.5cm4.0cm，到达锁骨下静脉。锁骨下穿刺法：针尖指头部，与胸骨纵轴约45，接近胸壁的平面为15，以锁骨与第1肋骨的间隙正好通过为标准，注意事项为1，锁骨下静脉穿刺并发症多，发生率为0.5%2%，不应作为常规穿刺。 2、尽量选择右侧锁骨下穿刺。 3、锁骨下静脉吸气时可为负压，插管、接头更换时呼气后必须屏气输液时输液管应低于患者心脏水平，液体不得空出。 4 .严格手术技术，防止并发症。置管并发症的原因及处理(1)、1、气胸：放针角度过大或深入后容易进入胸腔。 以下情况需要警惕气胸的发生：如果穿刺难度高，重复穿刺者穿刺后出现穿刺侧呼吸音降低或呼吸困难者术后需要机械通气，最好在穿刺成功后进行胸部透视。 2、气塞：放置气管，更换正压接头、输液时严格排气。 3、血胸：锁骨下静脉壁和胸膜受损，导管通过静脉插入胸腔，使血液流入胸腔。 留置成功后，采血，用低浓度肝素液冲洗，如果出现需要保证导管通畅的回血障碍，需要立即确定导管的位置。 4、穿刺锁骨下动脉：针入点和角度偏侧外或解剖异位。 发生迷走动脉，立即拔除，局部加压510分钟，留置并发症的原因及处理(2)，5，淋巴管损伤：锁骨下静脉与颈内静脉合流形成静脉角，在此右侧导入淋巴管，左侧导入胸管，淋巴管管径变异大，可能误穿刺。 穿刺成功后，如无明显回血，必须重新开始穿刺。 6、心房颤动：导管过深时，导管进入右心房，直接刺激右心房，出现心房颤动。 把烟斗拉一拉就行了。 7、臂丛神经损伤：穿刺点过于接近锁骨中点外侧可能损伤臂丛神经，穿刺方向宜朝向胸