运动障碍疾病

.运动障碍疾病，目的：一、把握锥体外系统应用于由纹状体(壳核、尾状核)、苍白球、黑质组成的解剖。 二、掌握锥体外系统的生理功能及其损害时的临床表现。 三、了解神经元在锥体外系统中的传递、传递物质及其作用与平衡。 运动障碍(movementdisorders )又称锥体外系疾病(extrapyramidaldiseases )，主要表现为随意运动调节功能障碍，肌力、感觉、小脑功能不受影响。 运动障碍疾病源于基底节功能障碍，可分为肌张力下降运动过多和肌张力上升运动减少两类。基底节有尾状核、壳核、青白球、丘脑下部核、黑质。 基底节有复杂的纤维关系，主要构成三个重要的神经环： 1、皮质环2、黑质纹状体环3、纹状体-苍白球环。 帕金森病、帕金森病(Parkinsondisease，PD )又称震颤麻痹(paralysisagitans )，临床以静止性震颤、运动迟缓、肌肉僵硬和姿势步态异常为主要特征。 目的掌握震颤麻痹的鉴别诊断和治疗。 二、熟悉震颤麻痹的临床症状和体征。 三、了解震颤麻痹的病因、病理生理，了解生化改变和多巴胺代谢过程。病因至今不明，称原发性PD。 可能与以下因素有关：1，年龄衰老PD主要发生于中老年，40岁前发病甚少，提示年龄衰老与发病有关。 黑质多巴胺(DA )能神经元、酪氨酸酶(TH )和多巴脱羧酶(DDC )活力、纹状体DA转导物在30岁以后随年龄增长逐年减少，黑质DA能神经元减少50%以上，纹状体DA转导物减少80%以上后，临床上才出现PD运动症状。2、环境因素环境中吡啶类衍生物1 -甲基-4-苯基- 1，2，3，6 -四氢吡啶(MPTP )的分子结构类似的工业或农业毒素可能是PD的病因之一。 3、遗传因素约10%的PD患者有家族史，呈不完全外观率的常染色体显性遗传。 现在，PD被认为不是单个的要素，而是有很多的要素可能被涉及。 遗传因素增加了疾病的敏感性，但是在环境因素与年龄老化的共同作用下，由于氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴奋性氨基酸毒性、凋亡、免疫异常等机制，黑质DA能量神经元才大量变性发病。病理和生化病理，1、病理的主要病变是含色素神经元的变性、缺损，特别是黑质致密部DA能神经元，临床表现时黑质致密部DA能神经元缺损常在50%以上。2、生化病理黑质线状体通路： DA能神经元位于黑质致密部位，正常时从血液中摄取左旋酪氨酸，经细胞内TH作用转化为左旋多巴，经DDC作用转化为DA。 DA通过黑质纹状体束作用于壳核和尾状核细胞。 黑质储藏和释放的DA最后被神经元内MAO和胶质细胞内的儿茶酚氧甲基转移酶(COMT )分解成高香草酸(HVA )代谢。DA和乙酰胆碱(ACh )作为纹状体中两个重要的神经传导系统，功能拮抗，维持两者的平衡对基底节环活动发挥重要的调节作用。 DA递质减少的程度与患者症状严重程度一致。 基底节的其他递质和神经肽，如去甲肾上腺素、5 -羟色胺、p物质、去甲肾上腺素和生长抑素在帕金森病中也有变化，但临床意义尚不清楚。临床表现：多见于50岁以上的人群，有静止性、节奏性震颤，典型表现为“揉搓圆样”。 有肌肉僵硬，表情动作减少，有“面具脸”和前倾弯曲的弯曲姿势。 运动减少，细微的动作困难，出现“小写字母症”和“慌张步行”，也有植物神经紊乱和脑萎缩的症状。 诊断主要取决于发病年龄和典型症状和躯体症状。肌张力异常和不随意运动、步态异常、辅助检查：血、脑脊液检查无异常，CT、MRI检查无特征性表现，对近年来进行的分子生物学和功能现象检查有一定意义。 1、生化检查：采用高效液相色谱法可检测脑脊液和尿中高香草酸含量的下降。 2、基因检测： DNA印迹技术、PCR、DNA序列分析等可能在少数家族性PD患者中发现基因突变。3、功能现象检查：采用PET、SPECT和特定放射性核素检查，PD患者脑内DAT功能明显降低，病早期D2型DA受体(D2R )活性在病早期灵敏度高，后期灵敏度低，DA转导物的合成减少。 对PD的早期诊断、鉴别诊断及病情进展监测有一定价值。诊断和鉴别诊断，1、发病年龄、临床表现和病程，常规诊断不难。 2 .鉴别诊断PD应与帕金森综合征区别开来，后者指药物、毒素、脑血管病变、脑炎、外伤等引起的继发性PD，以及其他神经变性疾病(症状性PD )，有类似PD的临床表现。(1)继发性PD :有感染、药物、中毒、动脉硬化、外伤等明确病因。 (2)抑郁症：伴有表情贫乏、语言单调、随意运动减少，易误认PD，而且这两种疾病也可同时存在。 抑郁症无PD肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效，可鉴别。(3)特发性震颤：有时误诊为PD，震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄早，饮酒或心安，震颤明显减轻，无肌肉僵硬或运动迟缓，1/3患者有家族史。(4)伴随帕金森病的其他神经变性疾病：1)分散性路易斯病2 )肝豆状核变性3 )亨廷顿舞蹈病4 )多系统萎缩(MSA ) :主要涉及基底节、脑桥、橄榄、小脑和自主神经系统，可表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状。 5 )进行性核上性麻痹6 )皮质基底节段变性、治疗、1、药物治疗PD至今仍以药物治疗为主。 其原理是恢复纹状体DA和ACh两大传质系统的平衡。 药物治疗应遵循原则：从小剂量开始逐渐增加，尽量以小剂量取得较满意疗效的治疗方案个体化，即根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、药价和经济负担能力等选择药物。(1)抗胆碱药物：常用的药物是安坦、青光眼和前列腺肥大患者无效。 (2)金刚烷胺：促进神经末端DA的释放。 哺乳期妇女失效了。(3)左旋多巴和复方左旋多巴：左旋多巴作为DA合成前体可以通过血脑屏障进入脑内，被DA能神经元摄取后变成DA，发挥替代治疗作用。 目前，左旋多巴和外周多巴脱羧酶抑制剂多以4:1制备复方制剂，即复方左旋多巴。1 )给药时间：何时开始复方左旋多巴治疗，目前存在争议。 2 )给药方法：从小剂量开始，随病情逐渐增量，最低有效剂量作为维持剂量。 一般剂型为标准片控制片水溶性片。3)不良反应：具有周围性和中枢性，前者为恶心、呕吐、低血压、心律失常，后者有症状变动、运动障碍(交易症)和精神症状等。 狭角青光眼、精神病患者无效，活动性消化道溃疡者慎重使用。症状波动有两种形式：疗效减退或剂末恶化； “开-关”现象。 运动障碍又称交易症，常表现为舞蹈病、手足徐动症之类的不随意运动，有时还涉及到面部、四肢、躯干，有时表现为单调的不随意运动和肌张力障碍。 主要有三种形式：剂峰运动障碍两相运动障碍肌张力障碍。 精神症状的表现形式多种多样。(4)DA受体激动剂：疗效不如复方左旋多巴，一般主张与其并用，发病年龄较小的早期患者可单独应用。必须从小剂量开始，逐渐增加剂量，直到不产生副作用为止，均可取得满意的疗效。 溴阴亭； 颗粒。(5)单胺氧化酶b抑制剂：丙胺等。 (6)儿茶酚氧甲基转移酶(COMT )抑制剂： tolcapone(tasmar，答复也称美)和entocapone(comtan，也称柯丹)。2、外科治疗的原理是纠正基底节过高的抑制性输出。 适应症是药物治疗无效、无法忍受或发生运动障碍(交易症)的患者。 3 .细胞移植和基因治疗细胞移植将自身肾上腺髓质，特别是异体胚胎