急性缺血性脑卒中治疗进展ppt课件

1、急性缺血性脑卒中治疗进展，2、脑血管疾病：世界第二大死因(1990 )，1990年世界卫生组织报告，3、中国脑卒中是一个极为严重的问题，发病率为：120180/10万人，每年新发病：200万死亡率为：80130/10万人口每年死亡：150万人的患病率：400700/10万人口全国中风幸存者：600700万人的无症状中风是症状的5倍，4、脑血管疾病死亡日益增加5、重要性流行病学，现在的现状：缺血性中风的发生率逐年上升(脑抑郁症和血管性痴呆缺血性脑卒中防治综合效果显着：缺血性脑卒中的危险因素如高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等综合防治对改善患者生活质量也有很大益处6、识别脑卒中症状多为突发症状：肢体麻木、乏力、 瘫痪者不能说话或不能吐字、走路不稳定、头晕、剧烈头痛、恶心、呕吐，特别是肢体感觉或功能障碍者口角歪斜，特别是伴随肢体感觉或功能障碍者意识障碍的老年人无诱因的突发性精神异常，7，脑卒中分类1，缺血性(“缺血性脑卒中”) (1) 短暂性脑缺血发作(TIA):24内症状，体征完全恢复正常(2)可逆性缺血性神经功能衰竭(RIND):1-3周后症状，体征完全恢复正常，又称脑卒中(3)完全性卒中(completestroke，CS )，症状、 体征持续时间超过24小时的持续后遗症2、出血性脑出血蛛网膜下腔出血8、缺血性脑卒中的定义和分类、血液循环障碍(脑灌注不足和脑动脉闭塞)引起的神经功能的突然损伤。 (1)短暂性脑缺血发作(TIA ) :症状和体征持续时间不足24 h (2)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND):1-3周后症状、体征恢复正常(3)完整性脑卒中(CS ) :症状和体征持续时间超过24 h，9， 缺血性脑卒中的治疗进展循证医学最高证据分析评估表明，目前4种治疗方法对脑卒中有正面的疗效，是抗血小板治疗、抗凝治疗、脑卒中单元、溶栓治疗、12、目前对急性缺血性脑卒中最有效的治疗方法，首先是脑卒中单元(stroke us ) 但大多数患者就诊时间超过6小时。 因此，预防中风比治疗更为重要。 13、StrokeUnit、StrokeUnit工作人员包括临床医师、专业护士、理疗师、职业疗法师、语言训练师和社会工作人员。14、院前处理、脑卒中识别突发症状：过去少见的重度头痛、呕吐老年人突发眩晕神经功能缺损高度皮质功能运动感觉功能，15、院前处理、缺血性脑卒中治疗时间窗静脉溶栓：3h以内，约11%动脉静脉溶栓：6h以内， 约21%的住院前处理要点：缩短住院时间即刻治疗有条件的医院(有急救CT神经专家DSA )、16、急救处理、17个住院期间的治疗、溶栓治疗、18、溶栓治疗、中国陈清棠教授主导的国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例， 结论6 h内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效满意，比较安全，在严格掌握适应证的情况下值得推广。19、溶栓治疗时间窗和给药美国和欧洲时间： 3小时内药物：组织型纤溶酶原活性物质0.9mg/kg(r-tPA )中国：小时：6小时内药物：UK100-150万单位r-tPA0.9mg/kg，20、 溶栓治疗建议对严格选择的发病3h以内的急性缺血性脑卒中患者，在应积极采用静脉溶栓治疗的rtPA无条件下采用rtPA时，可以使用尿激酶替代发病36h的静脉尿激酶溶栓治疗，但应更严格地选择发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者， 21、溶栓适应证年龄1875岁发病6小时以内存在脑功能障碍征象超过1小时，且比较严重(NIHSS722分钟)脑CT排除颅内出血， 无早期脑梗死低密度变化及其他明显早期脑梗死变化患者及家属在知情同意书上签字，22、绝对禁忌症TIA或急速好转的脑卒中及症状轻微者病史及体检符合蛛网膜下腔出血2次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg的治疗前CT检查占位效果、水肿、肿瘤、AVM在过去14天大手术和创伤活动性内出血7天行动脉穿刺病史中存在血液学异常和某些原因的凝血、抗凝血(PT15sec) INR1.4、PTT40sec、血小板230mmHg或扩张压140mmHg，静脉溶解硝普钠后， 可继续综合治疗，根据病情选择个体化方案溶栓治疗后24 h内不使用抗凝血抗血小板药物，24 h后无禁忌症者阿司匹林300mg/d，合计10天后改为维持量50150mg/d，不太早放置鼻胃管、导尿管、动脉内测量导管33、基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应证超过时间窗溶栓多导致疗效不佳，再灌注损伤和出血并发症增加，溶栓不佳，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 34溶栓治疗脑出血的主要危险因素溶栓发病时间超过612小时，由于溶栓治疗前CT未明显控制脑梗死的高血压(BP180200/100mmHg )溶栓剂量过多，临床症状过重，NIH脑卒中评分37分(范围013分，正常0分)、 溶栓治疗要点1 .时间窗掌握确实是最后TIA发作时间还是第一次体征出现年龄？ 36、溶栓治疗要点2、判断血管条件是否高血压、有多少年？ 你有糖尿病吗年龄？ 37、溶栓治疗要点3 .溶栓后再灌注组织条件判断生命体征提示阻塞血管大小、大小？ 有TIA期间吗？ 两次发作之间恢复完好吗？ 38、溶栓治疗要点4、栓子结构判断是否有心房颤动的TCD和超声颈动脉状况有没有肺栓塞和静脉血栓的病史等。39、溶栓治疗要点5 .用药剂量选择年龄？ 体重和体型的时间窗里的时间迟早是uk，SK，tPA？ 40、了解溶栓治疗要点适应证，时间窗：36内发病患者年龄： 70岁以下(原则)血压：收缩压180mmHg、舒张压100mmHg、平均压180/100mmHg )时，可以有选择地使用抗凝剂：59、缺血性脑卒中缺乏蛋白c、蛋白s缺乏症状性颅外夹层动脉瘤患者颅内外动脉狭窄患者卧床不起者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞心源性梗塞(如人工瓣膜、心房颤动、心肌梗塞伴有壁血栓、左心房血栓形成等)患者，易再发脑卒中，60、脑梗塞出血性转换并不少见， 其病因和过程与原发性脑出血不同，通常症状和症状较轻，可持续使用抗凝药物，但需要权衡，61、降纤治疗、住院治疗、62、降纤酶药理作用、降血纤维蛋白浓度、红细胞变形能力增加、刺激血管内皮细胞分泌的t-PA.63、 降纤药的治疗建议，TIA患者有血液成分变化，如纤维蛋白原量明显增高，频繁发作的患者可考虑巴塞酶或降纤酶治疗，64小时窗口使用建议：降纤剂用于发病初期，包括类蛇毒制剂，每隔一天1次，合计3次，剂量10u 5u，给药前后需要监测FIB (血浆纤维蛋白原)，65、住院期间治疗、神经保护治疗、66、神经保护治疗、60-70年代，神经保护主要为低温、亚冬眠、巴比妥类药物和能量合剂等。 从80年代到90年代，更加注意自由基、钙离子、兴奋性氨基酸拮抗剂的去除。 谷氨酸受体的兴奋性毒性会引起神经元的死亡过程，线粒体需要摄取大量的钙。67、临床研究：血小板膜糖蛋白b /a拮抗剂MK-801等NMDA受体拮抗剂大样本研究结果阴性。 碱性成纤维细胞生长因子(bFGF )和各种单克隆抗体的临床效果甚微。 最近完成的甘氨酸拮抗剂、钾通道协同剂、GABA拮抗剂研究未取得理想结果。 68、关于神经保护剂的研究，国际上提出了问题：继续研究单一的神经保护剂吗？ 结论：应探讨多重保护的联合作用。 单一保护剂的研究再也回不来了。69、神经保护治疗、溶栓复流是治疗成功的前提和基础，正确的脑保护是治疗成功的基本保证，不可或缺。 使用神经保护剂可以减少细胞损伤，增强溶栓效果，改善脑血流，但仍有不成功的临床研究。 70、急性脑卒中并发治疗主要是通过延长控制血压治疗脑水肿的体温和脑卒中的关系神经保护剂和抗结合治疗的时间窗口，为挽救脑细胞活性可以争取时间。 71、急性缺血性脑血管病血压控制、72、急性期血压缺血性脑卒中急性期，为保证脑灌注压力，不以降低血压治疗为原则，发病后首次24小时将血压维持在高水平尤为重要，73、控制血压的原则大致如下过去无高血压的患者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。 血压在180-200/90-105mmHg水平，血压达到200/105mmHg以上，可给予降低血压的药物，药物以ACEI和受体阻滞剂为主，74，血压达到220/120mmHg以上，可选择卡托普利(开博通)或爱洛尔舒张压高于140mmHg也能谨慎点滴硝普钠和硝酸甘油，75，为什么急性缺血性脑卒中的血压不主张急速积极降低到平时的理想水平，想维持在比较高的水平？ 介绍了最近西班牙的临床研究结果：76，研究了250例半球缺血性脑卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、神经功能缺损评分(CSS )、CT容积和死亡率，并与3个月后的结果进行了比较。研究表明，发病当天收缩压最低组、最高组、舒张压最低组和最高组患者病后3个月神经功能损失最多，CT中梗死体积最大。、77、本研究还发现，发病初期(7-8h )收缩期血压最低组和舒张期血压最低组患者神经功能损失最严重，死亡率最高。78、入院后24内血压急剧下降者，收缩期血压超过30mmHg，舒张期血压超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失，梗死体积大。79，该研究也提示血压过高或过低，迅速降压，加重半球缺血损伤。 80、有颅内压增高症状者，应控制液量，原则上每天保持300-500ml液体的负平衡，保持轻度脱水状态。 渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量根据症状决定严重的高颅压，可能发生脑疝的应急减压手术，行降颅压治疗。 81、血糖、电解质和其他血糖控制应在正常水平、200mg/dl或10mmol/L使用胰岛素，但对于有必要防止低血糖控制体温达到正常水平的体温38或物理或药物降温吞咽困难的患者，应维持营养，吸入性82、缺血脑卒中不同时期治疗，健康人动脉压降低1.3Kpa(10mmHg )，CBF减少2-7%。 局部脑缺血后，缺血中心部的脑细胞在58分钟内发生了不可逆坏死。 此时，周边半暗带区仍有许多休眠神经元，这些神经元失去了功能，但他们的损伤是可逆的，只要在36小时内再灌注，大部分神经元都能修复。83、缺血中风不同时期治疗，发病6-24h时间：组织破坏达到细胞水平，血管再通再灌注出血不择溶栓。 在使用脱水药物的同时，还可以使用神经保护剂(细胞二磷胆碱、尼莫地平等)。84、缺血脑卒中不同时期治疗，周围组织和侧支循环需要足够的血压来维持灌流6 h以上，尽可能减少梗死面积。 18后血栓开始自溶，85，发病24-