腰痛的诊断与鉴别诊断

腰痛诊断及鉴别诊断，主要内容，第1部分：概述第2部分：腰痛分类第3部分：病史收集第4部分：鉴别诊断，今天讲座的特点：提问式，第一部分：概述，我天生的材料应该有疼痛！诊断的重要性！所谓的诊断和治疗？先诊断后治疗。没有正确的诊断，就谈不上正确的治疗。要正确诊断疾病，首先要学会鉴别诊断。要想鉴别思维好，必须有鉴别观念、广泛的理论和临床依据！随时警惕！我们从事专业性强的学科，从事陷阱群的学科！陷阱是病人挖的，也是我们自己挖的！根本原因查明中理念不足！腰痛是什么？腰痛是病吗？腰痛：下背部、腰椎侧位或双侧疼痛；腰痛不是疾病的名字，而是部分疾病的症状或综合症。因此腰痛并不是一种疾病的名称，而是许多种疾病在发展过程中出现的一种症状。第2部分：腰痛的分类，腰痛根据解剖结构分类：1，脊椎病变2，脊椎软组织病变3，脊髓神经和皮肤神经病变4，内脏疾病5，其他。腰痛的分类，腰痛根据原因分类：1，损伤2，感染性3，遗传性4，2次5，免疫，第3部分：搜集兵力询问？问题主要包括什么？-嗯？-嗯？咨询内容，1，主要投诉周围：是否包括开始时间、优先、部分、程度、性质、频率、疼痛、刺激和缓解因素；2、伴随症状：发烧、肌肉痛、关节活动障碍、小便失禁、月经、皮带异常、月经痛和痛经等症状吗？3、病史：有外伤、传染病、内科病史，尤其是结核病、肿瘤史吗？4、职业特点：如弯腰、负重、旋转等工作。疼痛特性，局部疼痛：因为病变本身或次要肌肉痉挛。其部位有限，固定的明显压痛点很多，用麻醉剂进行局部封闭治疗，疼痛会在短期内迅速消失。包括疼痛或诱发疼痛：也称为反射疼痛。腰骶部或腹膜骨、骨盆器官疾病时，通过刺激脑神经后根或脊髓丘脑束神经元的“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一段神经元兴奋，在该皮肤支配部位产生感觉异常。疼痛部位模糊，几乎没有神经损伤的客观迹象，但会伴随肌肉痉挛。辐射疼痛：神经肌肉损伤的特征性表现。疼痛沿着受损的神经向末端辐射，有更典型的感觉、运动和反射损伤的位置迹象。患者表现出肌萎缩性及皮肤神经营养不良。-收集兵力身体检查？几个要求：1，全面2，系统3，精确4，对比度，压痛点，表面组织疾病的压痛点往往是特定部位。如这种可见表面或两个相邻可见突起之间的刺或韧带劳损；第三腰椎横突综合征压痛点为横突尖端；臀肌筋膜炎在髂骨嵴下有更多的压痛点。髂骨嵴外钝性上皮神经炎压痛点1/3；腰椎肌肉张力的压痛点位于腰椎椎体肌肉的外侧边缘。腰骶韧带损伤的压痛点是腰骶和髂后上脊椎之间。深部结构性病变(小关节、脊椎、椎间盘等)只有在其结构的身体表面有深压痛或爆震痛时，才会比软组织病变明显。你怎么知道部队收集是否到位？通过每日的兵力报告！第4部分：鉴别诊断，根据解剖学分类说明，脊椎本身的解剖学结构？脊椎疾病、脊椎连接，脊椎依靠圆盘、关节、韧带等连接每个脊椎。这些结构中的任何一个受损都会破坏脊椎的稳定和平衡，从而导致腰痛症状。，(a)磁盘腰痛，1，概念？是病吗？3、病因？4、临床特征？5，诊断点？2，病因病机，(1)核和纤维环的破裂，(2)椎间盘上神经分布的异常，(3)椎间盘上化学物质的刺激，(4)椎间盘上机械压力的变化，(5)硬膜外炎症和化学性神经根炎，(6)疼痛引起的神经传导机制，(1)核和纤维环破裂，椎间盘纤维环破裂是圆锥体腰痛的重要原因，约40%没有神经根机械压迫的腰痛患者与椎间盘纤维环破裂有关。圆盘纤维环的解剖结构使轴向负载耐受力强，但水平面的剪切力和扭转力差。20岁以后，椎间盘开始衰退，水合作用减少，核逐渐脱水，弹性和膨胀能力下降，由于椎体间压力和扭转力的复合作用，核容易破裂，因此椎间高度丧失，潜在椎体间比较不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退化。软骨板和脊椎骨之间的毛细血管网可以因压力增加或炎症引起的微血管阻塞而减少，终板软骨的营养障碍会加速椎间盘退变过程，导致软骨退变和坏死，软骨终板的退变和形态变化会导致纤维环的形态变化，加重椎体间的不稳定。(2)盘内神经的异常分布在正常盘后只有外侧1/3的纤维环有神经分布，而慢性腰痛的患者，在纤维环的1/3和核髓核中也能发现有神经末梢的存在。椎间盘级腰痛的神经纤维有“通过终板长进”和“通过破裂的纤维环长进”的学说。该研究发现，变异的椎间盘深层神经纤维的分布很丰富，分布在椎间盘上的神经末梢大部分是无骨髓纤维，因此容易感觉到癫痫的变化，富含神经纤维的椎间盘撕裂部位可能是圆锥部腰痛的主要原因。(3)椎间盘内化学物质刺激的研究结果显示，退行性椎间盘组织会自动分泌大量炎症反应介质(IL-1b，1L-6，IL-8，NO，TNF，SP等)，产生局部自身免疫炎症反应。减少蛋白质多糖的合成，促进基质降解，可能引起椎间盘退变。这种痛苦的介质如果破裂的纤维环与纤维环外相应的神经末梢接触，会使组织变得过敏，或直接刺激外侧纤维环和后副韧带内的伤害受体，从而引起疼痛，也可能直接刺激神经根，导致远端肢体疼痛。(4)椎间盘上机械压力的变化正常的椎间盘在生理上承受较重的负载，不会刺激外部纤维环受到的损伤的感觉神经末梢。由于核的退化，核和软骨终板发生变质，纤维环的松弛或破裂导致椎体间的不稳定性，椎间盘内的压力分布不平衡，在与纤维环的后半部分相邻的后半部分韧带上，窦神经的感觉神经末梢有很多机械刺激，可能引起疼痛。但是圆盘内机械压力的变化是否会单独导致痛苦仍然存在争议。但是如果同时进行椎间盘内受伤的神经纤维的长入感和炎症介质的刺激，疼痛阈值下降的话，一些机械刺激也会引起腰痛。(5)硬膜外炎症及化学性神经根炎、纤维环破裂引起的硬膜外炎症也能引起疼痛。通过破裂的纤维环泄漏到硬膜外核成分，会增加神经根敏感度，减少疼痛阈值，对神经的轻微机械刺激也会引起疼痛。这可能是因为硬膜外激素注射疗法能缓解相关临床症状的原因。(6)疼痛引起的神经传导机制，腰椎间盘后的窦神经是由脊髓神经末梢和灰色交通支组成的混合神经。支配腰椎间盘的所有神经通过各段交通进入交感，最终通过L1或L2交通部进入L1或L2等根神经节。关闭L2脊神经根也能明显缓解腰痛症状，这可以确认L2神经根是腰椎椎源性腰痛的主要通过神经，但关闭L2脊神经根并不能同时缓解患者的腿痛症状。说明椎间盘病变引起的化学性神经根炎也是疼痛的另一个重要原因。这也说明了临床椎间盘腰痛患者没有明显的椎间盘时，除腹股沟部位疼痛外，L4或L5能支配部位神经症状的原因。摘要，病变盘纤维环破裂，炎症介质和异常机械压力等后纵韧带，纤维环外侧和长盘内受伤神经纤维可以刺激，通过L1或L2鳍根神经节通路的神经传导机制，可以引起腰痛和腹股沟区、大腿内侧疼痛等症状。病变对应段的化学性神经根炎也可能引起该神经支配区域的肌性症状。这种病由于节段不稳定，会损伤后热结构的关节突关节处的神经纤维，引起腰痛，这也是患者临床症状变化无常、复合的原因。3，临床症状，盘状腰痛综合征临床症状L4/L5，L5/S1棘突，髂骨后，髋后，腹股沟，前，股骨后，大型转子等处胸痛；活动后，特别是脊椎的垂直应力增加，症状会加重，不能久坐，座位症状会比站重，咳嗽、打喷嚏等加重疼痛，症状一般容易反复几个月以上。核内刺激性化学物质，纤维环在神经根周围开裂，可能引起肌性辐射疼痛，但没有麻木、无助等神经损伤的迹象。文献报道的发病年龄大部分是平均40岁左右。4，迹象，很少有有价值的阳性迹象。部分患者只有腰部打击乐器疼痛，这是因为病盘炎症的变化主要局限于椎间盘，对周围组织结构的影响较小，疼痛严重，但可能不会伴随其他征兆。另外，圆盘位置太深，体检时不一定会出现压痛阳性或反射性腰部肌肉痉挛。所以患者症状较重，征兆较轻。5，影像学，圆锥线上腰痛综合征的客观体征很少，没有特异的生化指标，因此影像学检查是最重要的依据。x线、CT扫描等日常检查是非特异性的。退行性光盘在MRIT2加权图像中显示为低信号变化(darkdisc)，但在中老年层经常出现，除非对青年层显示，否则没有特殊意义。简单磁盘纤维环撕裂在MRIT2加权图像中可能显示为高签名区域(HIZ)，但在某些无症状对象中也可能出现。像Horton这样的研究表明，如果外部出现高信号区，同时在MRI的单个段之间更改磁盘信号，则更清楚磁盘是疼痛的原因。很多研究表明，椎间盘造影在显示间椎间盘退变和突出方面比MRI准确度和敏感度更高，但椎间盘造影更重要的意义是引起疼痛。造影时引起疼痛的机制主要在于造影剂将退行性化学物质驱动到周围，与敏感神经纤维接触较多，产生的轻微机械压力，已经敏感的神经纤维很容易到达刺激的低阈值，引起疼痛。因此，血管造影中引起疼痛的招牌内部必须包括已致敏的神经纤维。这是圆锥上腰痛的发病依据，是正常或退行性的，但没有临床疼痛症状的招牌上没有这种致敏神经纤维。6，诊断标准，腰痛复发，脊椎垂直应力增加引起的疼痛，与下肢辐射疼痛有关，但经常在膝盖，4个月以上的常规保守治疗后。x线、CT检查包括腰椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎滑脱等疾病。有纤维环撕裂的影像依据。圆盘造影显示纤维环破裂，造影剂泄漏。MRI纤维环后段HIZ现象。磁盘造影会引起典型的复制疼痛。，(2)骨和关节损伤性腰痛，1，腰椎后关节紊乱综合征2，腰椎不稳定性(spondylolisthesis) 3，腰椎管狭窄症4，感染性脊椎炎5，脊椎肿瘤，脊椎癌6，免疫脊椎疾病。1，腰椎后关节紊乱综合症，(1)概念：腰椎脊椎的一个或多个小关节引起的外力引起的微小解剖结构或位置变化，失去了自身的稳定性，导致了小关节的退行性，增生，关节痛和周围组织的炎症变化，导致腰椎、臀部和下肢放射性疼痛。1，腰椎后关节紊乱综合症，(2)原因：a，创伤b，退行。1，腰椎后关节紊乱综合症，(3)病因：腰椎后关节的相邻关系？1，刺激：炎症，其他。2，压力：滑膜，神经。3、拉动：周围组织。1，腰椎后关节紊乱综合征，(4)诊断点：a，病史：有或无腰部损伤史；b，腰痛：急性受伤者突然腰痛，表现为僵硬，不敢活动。退行性变者表现为桡骨突的持续钝痛，并向臀部和大腿后侧放射。腰痛在早晨开始或休息时加重，在改变姿势或进行适当的活动后缓解。c，征象：背面中线旁边1.0-15厘米深压痛；腰扩张疼痛；下肢神经缺乏现象和神经伸展痛，直腿上升和强化险()；脊椎歪了。d，图像：x射线，CTE，关节注入效果。2，腰椎不稳的概念：椎体与椎弓根、横突、相关节突一起前滑动引起的一系列腰椎和下肢临床症状。原因分类，1，异型滑动2，崩塌性滑动3，退行性滑动4，外伤性滑动5，病理性滑动6，术后滑动。发育不良性滑动，宫内发育，家庭及种族相关1，关节突发性发育不良，伴有脊柱裂的水平排列。2、关节石显示出异常的下丘脑型，后部支持结构发育不良，但神经弓有多完整。3、先天性脊柱后凸及前部或嗅觉畸形等其他先天性畸形。崩塌性滑脱，脊椎骨骨折：都是因为峡部应力骨折。1、峡部骨折不愈合引起的峡部崩塌。2、峡部骨折愈合，椎弓根螺钉完整但延长。正常峡部骨折峡部为脊椎滑脱，退行性滑脱，脊椎和关节突然长期退行性不稳定性，前滑动椎体下关突压缩骨折，导致关节在水平方向发生变异和旋转不稳定。女性的发病率是男性的6倍。但是这种类型的滑动几乎不超过2度。也称为医生滑倒。创伤性鼻出血是在空军飞行员、运动员、重型体力劳动者等严重的后神圣性损伤中发现的。疾病经过缓慢，与急性骨折-脱位有差异。病理性滑脱，由全身或局部骨骼病变引起，很少。1、骨质疏松等全身骨病。2、骨感染、肿瘤等局部骨病。背部后融合减压术后由于过度的后支撑结构的术中去除，上部脊椎应力集中滑动。术后滑动，峡部是脊椎滑脱的病理变化，第一，峡部是没有椎弓根螺钉的异常活动：峡部是像纤维软骨一样的痂，里面有脊椎神经和窦神经的分支，脊椎的异常活动刺激神经末梢，引起疼痛，可以向臀部和股骨后方放射。2，腰椎软组织和小关节损伤：脊椎中心线后滑动，腰部肌肉，腰韧带，前后纵韧带，椎间盘和小关节负担增加，紧张性劳动损伤和外伤性关节炎变化。3，神经根和马尾压缩：峡部纤维软骨增殖可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变、纤维环破裂和髓核逃逸；脊椎序列的变化后，脊椎前椎体的下管突没有连接峡部，滑动脊椎的相关节突突出到椎间孔，压迫神经根。脊椎前压和下脊椎后段后压。4，骨结构的变化：脊柱前后反应性唇骨增生、脊柱楔形等。临床症状，早期峡部患者无症状，x线检查可能有无意发现。症状和体征：1，腰痛：是20岁以后最常见的症状，可以在臀部和大腿后侧放射，有脊椎压迫疼痛，左右脊椎压迫疼痛，腰部后肾微胖。2、站立腰生理前凸增多，脊椎中线后方移位，先天性脊柱滑脱严重腰椎前路突。3、神经根及马尾压缩症状：坐骨神经痛、鞍区麻木、大小障碍等。4，背部肌肉，仓鼠肌肉痉挛和步态异常。影像检查，1，腰椎侧方，双斜，后前屈曲运动位置：正侧膜明确显示腰椎峡部缺损，小关节情况，椎间盘退变和滑移程度。斜雕有时清晰地标记出“狗的头环特征”。power bit能理解腰椎稳定性。侧面位置，L5，S1，狭缝，L5，S1，峡部裂，滑动，斜雕，在图中箭头表示峡部，狗脖子