季度质控查房不良事件分析

.第四季度护理不良反应报告和质量评价，不良事件组2017年1月13日。1，质量控制回合：身份确认2，不良事件1，摘要2，案例分析3，年度报告4，不良事件上报系统，概述，1 .第四季度回合问题，未戴腕带，1 .第4季度回合问题，1.1佩戴腕带-持续改进，适当修剪边容易去除，名字、性别、年龄、ID号和条形码扫描。1.2腕带佩戴过程，第一健康后，第一和下一，第一和左、右原则；最好检查皮肤，不要影响肢体功能。应该放在哪里？放两个手指很合适。1.2戴腕带的过程，2.1例分析结果显示，2016-11-27N轮班护士发放28名患者口服药物时，呼唤患者的名字，躺在床上的人回答“嗯”，结果发现药物5min被发放后不是患者，而是发现自己躺在床上家人床上的患者。2.1案例分析-原因，管理，患者，设备，护士，事故认识不足，过度自信，检查系统不严格，家庭管理不标准化，专用陪练椅/床，缺少医疗命令，强调护士思想、部门教育相关案例、注入概念、现场检查实际操作等方法，改变护士身份验证方式，通过开放双向检查法、腕带信息等两种以上方法检查患者身份。2.加强链接管理。外出的患者除了在医生处休假外，护理所还应备有当天休假患者的名单。外出病人床单位纸保护膜，防止他人污染床单位，防止交叉感染。加强陪护管理，评价患者，不需要陪护。为护理人员提供专用竹床、护送椅等设备，同时躺下，避免他人病床。2.1案例分析-持续改进建议，2.2第4季度共6件，与上一季度相同，来源4个部门，2.2第4季度副作用分类表，3.3年/季度-对比，2016年减少了22件，18个护理相关部门，11个部门上报，3个。年-对比度，3.2016年分类摘要，1 .管道2 .跌倒3。其他，4 .副作用报告系统-相关因素，一，人因素：100例报告1。工作忙，耽误了时间。2.害怕被领导批评，受到惩罚，名誉受损，被同事们报复。对报告系统的理解不足，报告认识不足。4.对护理副作用的歧视能力不足。其次，报告系统的原因：报告程序的机密性不高。报告系统不完善。三是医院管理因素：1 .医院内没有医疗安全文化氛围，医生级别的管理者不重视它。部门护理经理保守地处理错误事件。管理组未及时分析报告处理。缺少的报告没有有效的监管方法。缺乏报告的激励和约束机制。4 .副作用上报系统医疗工作的核心医疗安全医疗工作的永恒主题背景。国内安全事业面临很多问题的形势仍然严峻。国外重视对医疗“灰色信息”使用的研究，英美日等主动鼓励建立外部通报制。临床上实施警察制度，指导和规范医疗行为，被认为是改善患者医疗安全的最基本、最重要的措施之一。前三名审查，JCI审查要求报告坏事件。4 .副作用上报系统-语义，有效防止医疗缺陷。是医院实施医疗责任保险的前提。社会、患者、医生都起着积极的作用。卫生当局对管辖区内医疗纠纷或事故的发生率和处理情况进行宏观了解，分析发生原因和处理的合理性，有利于制定有效的控制措施。4 .不良事件报告制度，不良事件报告制度的原则。4 .不良事件报告制度-处理原则，谁无过失？如果能通过，就再好不过了。对工作，不适合人。没有人有意犯错。首先从流程和系统方面查找问题，解决问题，避免问题再次发生。重视一切小事，通过小事预防大事。将不良事件报告管理提高到文化思想水平，使医院所有员工都受到正确的质量和安全观念的支配，根据制度规范非常自觉地规范自己的行为。拒绝承认错误，处罚失败者，放弃隐瞒错误的保守和苛刻文化。注重有效的沟通，鼓励对坏事件的报告，分享经验和教训，从错误中学习，进而促进系统的改进，防止错误重复。从错误中学习，改