慢性阻塞性肺部疾病

2018/2/10,1,慢性阻塞性肺部疾病的诊治进展,2018/2/10,2,1、简介,慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是全球性引为关注的一种慢性呼吸系疾病，是危害公众健康的主要病种之一。COPD的命名是由美国胸科协会（American Thoracic Socicty）概括的是指由于慢性支气管炎或肺气肿导致气流阻塞为特征的一类疾病。气流阻塞常常进行性发展，可能伴随气道高反应性，也可能存在部分可逆性。,2018/2/10,3,并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为COPD，只有当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征时，才可称为COPD。支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前认为不属于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非特异性炎症导致气道重建，也可能发展为不可逆性气流阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视为COPD。COPD是一种小气道疾病。,2018/2/10,4,包括：1）有气流阻塞的慢性支气管炎；2）具有气流阻塞的肺气肿；3）具有气流阻塞的慢支合并肺气肿；4）气流阻塞为不可逆的支气管哮喘：包括 支气管哮喘合并慢支； 支气管哮喘合并肺气肿； 支气管哮喘合并慢支和肺气肿。,2018/2/10,5,COPD是一全球性的疾病；极高的发病率和病死率；病程迁延，反复发作急性加重；最终演变成呼吸残疾；严重危害人们的健康，给社会生产和经济带来巨大损失。,2018/2/10,6,近年来它是引起死亡的第5大病因；估计到2020年，它将上升到第3位；并将会成为全球第五位的疾病负担。,2018/2/10,7,最主要的危险因素是吸烟，估计8090%的COPD病人有吸烟史。其它危险因素包括：被动吸烟、有害粉尘污染、感染、1抗胰蛋白酶的缺乏、职业因素、性别、种族和社会经济状态等。,2018/2/10,8,表、COPD严重程度分级,级别 特点0：危险期 肺功能正常 慢性症状（咳嗽、咳痰）I：轻度COPD FEV1/FVC70% FEV180%预计值 伴或不伴随慢性咳嗽 （咳嗽、咳痰）：中度COPD FEV1/FVC70% 30%FEV180%的预计值（A：50%FE80%的预计值（B：30FEV150%的预计值 伴或不伴慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）：重度COPD FEV1/FVC70% FEV130%的预计值、或FEV150%的预计值加上有呼吸衰竭或有右心衰竭的临床征象。,2018/2/10,9,COPD和哮喘的发病机制有明显的不同，但均存在累及气道、肺实质、肺血管的慢性炎症。,2018/2/10,10,炎症的病理特征,（1）黏膜慢性充血水肿，黏液腺增生肥大、导管扩张，黏液分泌增多；（2）杯状细胞增多，并出现在小气道；（3）黏膜下各种炎性细胞浸润，包括巨噬细胞、T淋巴细胞（主要是CD8+）、中性粒细胞以及部分嗜酸细胞；（4）气道壁炎性损害，远端终末细支气管肺组织破坏导致肺气肿的发生。,2018/2/10,11,慢性炎症气道壁的反复损伤和修复导致气道壁结构的重塑（伴有胶原蛋白含量增加以及瘢痕组织的形成）管腔狭窄和固定性的气道阻塞。,2018/2/10,12,COPD的发病特征：,累及气道、肺实质以及肺血管的慢性炎症。,2018/2/10,13,巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+细胞）和嗜中性粒细胞在肺的不同部位浸润增加；活化的炎症细胞释放各种炎性介质，包括白三烯B4（LTB4）、白介素（IL8）、肿瘤坏死因子（TNF-）以及其他可引起肺组织损伤或维持中性粒细胞炎症的细胞因子；肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；氧化应急,2018/2/10,14,吸入有害颗粒和气体可引起的炎症吸烟可导致炎症和直接损害肺组织,2018/2/10,15,因此，COPD可能是多种炎症和非炎症细胞综合作用及多种变化过程的结果。这些相关的细胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同阶段是不同的。因此，可能需要多种途径治疗COPD。,2018/2/10,16,与支气管哮喘相比，有关COPD的临床前期和临床研究非常少。原因之一可能是COPD一直被认为是吸烟者的疾病，而非“全球”性疾病。然而近几年来，对COPD疾病本身以及其潜在性治疗方法的研究已有明显的提高。,2018/2/10,17,2、现行的治疗方法（current therapies）,2018/2/10,18,减少危险因素（GOLD）：,戒烟是降低发生COPD的危险和阻止疾病进展的独立的、最有效的、成本效益最好的干预措施。减少个人对吸烟、职业性粉尘和化学物质、以及户外空气污染的总接触是预防COPD发生和发展的重要目标。简短的烟草依赖性治疗是有效的。至少每个吸烟者每次到保健中心就诊时，均应给予该项治疗。,2018/2/10,19,三种形式的劝导特别有效：实践性指导、作为治疗组成部分的社会支持和治疗外的社会支持。对烟草依赖有几种有效的药物治疗法，如需要且无禁忌症时，应在劝导的同时至少加上其中一种药物。许多职业性呼吸系统疾病的进展，可通过多种旨在减少吸入颗粒和气体的对策而得到减轻或控制。 GOLD,2018/2/10,20,帮助戒烟5A：,Ask（询问）Advise（忠告）Assess（评价）Assist（帮助）Arrange（安排）,2018/2/10,21,稳定期COPD的治疗（GOLD）,稳定期COPD治疗总体方案的特点： 根据疾病的严重程度进行分级治疗,2018/2/10,22,药物治疗 GOLD,改善和预防症状；减少发作的频率和严重程度；改善健康状态和提高活动耐受力。 现有的治疗COPD药物 不能改变其肺功能长期下降的趋势这种下降趋势正是COPD的重要特征 药物治疗（GOLD）,2018/2/10,23,支气管舒张剂,在COPD的症状治疗中起主要作用为预防或减少症状，可以规则或按需给予支气管舒张剂主要的支气管舒张剂：2受体激动剂；抗胆碱能药物；茶碱；以及这些药物的联合应用 药物治疗（GOLD）,2018/2/10,24,2受体激动剂：,优点：起效快，有抗炎作用（长效短效）。缺点：耐受性； 反跳性支气管收缩； 心血管副作用大； 增加支气管对组胺的敏感趋势 药物治疗（GOLD）,2018/2/10,25,M受体阻滞剂 ：,优点：支气管舒张作用最强； 维持时间长； 安全性高，对心血管影响小。缺点：起效慢。 药物治疗（GOLD）,2018/2/10,26,茶碱：,优点：与M受体阻滞剂在COPD中有协同作用。缺点：舒张支气管作用弱。 药物治疗（GOLD）,2018/2/10,27,稳定期COPD中的支气管舒张剂应用,支气管舒张剂在COPD症状治疗中起主要作用；首选吸入疗法；选择2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应（症状和副作用）支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状；长效支气管舒张剂使用更方便；与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联合用药可提高疗效和降低副作用,2018/2/10,28,规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：,有症状且经肺功能测定证实对糖皮质激素治疗有反应的COPD患者；FEV150%预计值且病情反复发作需要使用抗生素和或口服糖皮质激素者； 药物治疗（GOLD）应避免长期全身性的糖皮质激素治疗因为弊大于利 药物治疗（GOLD）,2018/2/10,29,对于COPD患者健康教育,能改善其应付疾病的能力和技巧；改善健康状态；有助于实现某些（包括戒烟等）目标。 健康教育（GOLD）,2018/2/10,30,教育形式：,医务人员咨询：家庭护理或扩大服务项目；综合的呼吸康复项目 健康教育（GOLD,2018/2/10,31,教育计划主题：,戒烟：COPD及其病理生理的基本知识；治疗方法和医疗中的一些特殊问题；自我管理技能；帮助减轻呼吸困难的策略；何时需要寻求帮助；发作时自我管理并作出决定；疾病进展方向和终末期存在的问题 健康教育（GOLD）,2018/2/10,32,康复治疗（GOLD）,一个综合的呼吸康复治疗计划包括：运动训练、营养指导和教育COPD患者进行运动训练都是有益的；可以改善运动耐力改善呼吸困难和疲劳。,2018/2/10,33,急性加重期的治疗 GOLD,2018/2/10,34,GOPD患者因呼吸系统症状加重需要进一步治疗临床上一个重要事件。最常见导致病情加重的原因是气管支气管感染和空气污染。对于急性加重期的COPD患者吸入支气管舒张剂和全身应用糖皮质激素都是有效的治疗。 GOLD,2018/2/10,35,存在气道感染临床表现的加重期 COPD患者使用抗生素治疗 GOLD,2018/2/10,36,无创性间歇正压通气（NIPPV）对于急性加重期患者可以改善血气指标和PH值；降低住院死亡率；降低有创机械通气和插管比例；缩短住院天数。 GOLD,2018/2/10,37,COPD急性加重期入院指征,明显加重的症状（突然出现静息状态下的呼吸困难）；有重度的COPD背景；出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）；病情加重，且对开始的治疗措施无效；严重的伴发病；新出现的心律失常；诊断不肯定；高龄；家庭支持条件不够。 GOLD,2018/2/10,38,COPD急性加重期转入ICU的指征,严重的呼吸困难经急诊治疗无效；神志模糊、嗜睡或昏迷；持续的或进行性恶化的低氧血症（PaO26.7Kpa,50mmHg）和或严重的进行性加重的高碳酸血症（PaO29.3Kpa,70mmHg）和或严重的进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.30）经氧疗和无创通气不能纠正。 GOLD,2018/2/10,39,对非危及生命的严重的COPD 急性加重期的急诊或住院诊疗 GOLD,2018/2/10,40,评价症状的严重程度：,血气分析、X光胸片； 给予控制性氧疗，30分钟后复查血气； GOLD诊疗,2018/2/10,41,支气管舒张剂的应用：,1) 增加剂量或给药次数；2) 联合使用2激动剂和抗胆碱能药物；3) 使用贮雾罐或气体驱动雾化器；4) 如有必要加用静脉用茶碱类药。 GOLD诊疗,2018/2/10,42,GOLD诊疗,加用：糖皮质激素（口服或静脉注射）；考虑加用抗生素：当存在细菌感染时，使用口服或偶尔静脉用；考虑使用无创人工通气,2018/2/10,43,任何时候应注意：,1) 监测液体平衡和营养支持；2) 考虑皮下注射肝素；3) 确定并治疗伴随的病变（心衰、心律失常）；4) 严密观察病人的情况。 GOLD诊疗,2018/2/10,44,NIPPV适应症和禁忌症,入选标准（至少有2条）：中重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌动用和反常腹部呼吸运动中重度酸中毒（pH：7。307。35）以及高碳酸血症（PaCO2:6.08.0Kpa,4560mmHg）;呼吸频率25次分；排除标准（有任一条）；呼吸停止；心血管情况不稳定（低血压、心律失常、心机梗塞）；嗜睡、精神状态受损、不能配合的病人；有高误吸危险，气道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手术史；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；极度肥胖。 GOLD诊疗,2018/2/10,45,有创机械通气的指标,严重的呼吸困难伴有辅助呼吸肌动用和反常腹部呼吸运动呼吸频率35次分；危及生命的低氧血症（PaO25.3Kpa,40mmHga或PaO2FiO2200mmHg严重的酸中毒（pH7.25和高碳酸血症（PaCO28okpa,60mmHg）;呼吸停止；嗜睡，神志障碍；心血管系统合并症（低血压，休克、心衰）；其它合并症（代谢紊乱，菌毒血症，肺炎，肺栓塞，气压伤，大量胸积液）；NIPPV治疗无效。 GOLD诊疗,2018/2/10,46,新型支气管扩张剂 GOLD（新型药物治疗）,2018/2/10,47,GOLD（新型药物治疗）,新型抗胆碱能药物 长效2受体激动剂 新方法的结合,2018/2/10,48,抗炎治疗,皮质类固醇激素化学趋化因子抑制剂（chemokine inhibitors）白三烯B4（LTB4）抑制剂粘附分子抑制剂磷酸二脂酶抑剂表面活性剂P38激酶抑制剂 GOLD（新型药物治疗）,2018/2/10,49,抗蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂组织蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶1-抗胰蛋白