《保险学》补充：保险合同案例分析

保险学,Page2,第一篇保险基础,保险合同的形式,补充：保险合同案例分析,Page3,案例5.1：保险宣传单,2001年5月，某保险公司代理人到焦某单位宣传，保险宣传单上注明某险种的保险责任是：“被保险人因意外事故，或于保单生效一年后因疾病导致的死亡或高度伤残，保险公司给付死亡或伤残保险金。”焦某对保险宣传单中上述保险责任条款无异议，于是决定为丈夫投保了该险种，并于当天缴纳了保险费；保险公司同意承保并签发了保单。同年11月，焦某丈夫因意外摔伤而右臂骨折，于是焦某向保险公司提出索赔申请。保险公司以被保险人的伤情未达到保单合同中约定的伤残等级为由拒赔。焦某及其丈夫不服，遂起诉。,Page4,焦某诉称：保险公司散发的宣传单并未列明必须符合规定的伤残等级才能赔付，自己因为保险公司宣传时的虚假信息误导才投保，故要求保险公司按照保单承担责任。保险公司辩称：保险宣传单并非保险合同，不具有法律效力；而且保险公司在宣传单和保险单上写明的保险责任范围是一致的，只不过保险单更加详细，保险公司并不存在虚假信息误导和欺诈投保人的行为。焦某接到保单后，并未对保险责任的范围提出异议，表明其对保单内容默认。根据保单条款，原告不符合赔偿范围，保险公司不承担赔付责任。问题：法院该如何判案？,Page5,结论：原告焦某败诉。保险宣传单是保险人向投保人发出的要约邀请，不具有法律效力，不能作为理赔的依据。被保险人的意外事故不属于正式保单所规定的理赔范围，保险公司不承担赔付责任。,Page6,保险合同的主体,Page7,案例5.2,钱某出生于1986年4月8日。2004年3月28日，某人寿保险公司在钱某学校宣传，钱某为自己投保了一份一年期意外伤害保险，保额1万元。在填写保单时，钱某在投保人年龄栏填了18岁。4月9日缴纳了首期保费100元。2004年8月，钱某和同学钓鱼时不慎被鱼钩划伤眼睛，左眼视力严重下降有失明危险。后向保险公司索赔。保险公司调查发现，保单开具时间为3月28日，距钱某18岁生日还有11天。作为未成年人，钱某不具备投保人资格，故该保单无效，保险公司拒绝赔偿。钱某不服，认为首次缴纳保费是在18岁生日的第二天，此时已是完全民事行为能力人，保险公司收取了保费为对其要保做出承诺，合同生效日期应为4月9日。遂上诉至法院。,Page8,分析：保险合同作为一般合同的一种，当事人（投保人）应该具有以下条件：完全民事权利能力和民事行为能力；对保险标的具有保险利益；按约定缴付保费。民法通则规定民事行为能力分为三类，其中完全行为能力为：18周岁以上的成年人；或16周岁以上不满18周岁的未成年人，如果能以自己的劳动收入作为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。虽然按照人寿保险的惯例，投保人支付保费是合同生效以及维持效力的必要前提。但这种作法合理而不合法。依据保险法规定，缴纳保费并不是保险合同生效的必要条件。,Page9,案例5.3：免费赠送的保险是否有效,1、近日，市民章先生接到某保险公司客服人员电话，在接受了一个简单的市场调查后，客服人员表示保险公司将免费赠送其3个月的交通意外保险，在得到章先生的许可后，客服人员声称：章先生投保成功，保险费免除，保险期限为3个月，保险金额为10万元。“这种免费保险究竟靠不靠谱？”尽管接受了保险，章先生仍充满疑虑。2、某年5月，某策划公司为推动高考书籍和软盘的销售，向保险公司投保了人身意外伤害保险，对购买书籍和软盘的顾客，赠送一份保额为10万元的保险。策划公司作为投保人缴纳保险费，将其购买的保险赠与购买高考书籍和软件的顾客。顾客作为保险的被保险人和受益人而存在。,Page10,分析：赠送保险，往往是保险人建立客户关系或树立声誉的一种方式，通过电话赠送的方式非常常见；也可能是第三方（如商场、银行、通讯公司等）为促销其商品而购买并赠与被保险人，主要在其他商品销售中附赠。目前，保险人通过电话赠送保险的模式常见两种：第一种是保险人通过电话联系客户，客户在电话中确认接受赠险，保险公司后台激活保单，发送短信给客户作为保单凭证；第二种是客户在接听电话后，需主动发送短信明确投保意愿，这样才可得到保险公司赠送的保险产品。上述两种模式中，均为投保人要约，保险人承保，只是保险人代投保人缴费，因而投保行为有效。如情况1。,Page11,在第三方销售商品附赠保险的情形，需要格外注意是否是合格的投保人。根据保险法第十二条：人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。如果第三方赠与保险的行为，只是代投保人（客户）缴费，客户仍为保险合同的投保人，则保险合同有效；如果投保人为商场、银行、通讯公司等第三方，在购买人身保险之后赠与被保险人，则因其投保时对保险标的（被保险人的生命、健康等）不存在保险利益，保险合同无效。如情况2。,Page12,保险合同的客体,Page13,案例5.4：人身保险,非诚勿扰2里，葛优将自己300万寿险保单的受益人填上了舒淇的名字，这启发了不少恋人和夫妻用送保险的方式表达真情。今年，许多保险公司趁情人节隆重推出了爱情保险，如泰康人寿的“爱家之约”、生命人寿的“红玫瑰”等。魏先生与妻子结婚两年，以前情人节都是送花和吃饭等，花钱买浪漫。“今年送她点实用的，买个平安和保障。”他给妻子投保了一份重大疾病险和住院医疗险。与魏先生的遭遇不同，小王想给女朋友买保险就不太顺利了。“咨询了好几家公司，都没接单。”由于他和女朋友李小姐尚未结婚，无论是他想给李小姐投保人身保险，还是将自己保单的保单受益人填成女朋友，保险公司都不“接招”。那么，没结婚的恋人究竟能否相互为对方购买人身保险，或互为保单的身故受益人呢？,Page14,分析：保险法第十二条：人身保险的投保人在保险合同订立时，需对保险标的存在保险利益。保险法第三十一条：被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。依据上述法规，在得到女友同意的情形下，小王可以为女友投保。保险法第三十九条：人身保险的受益人由被保险人或投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。上述法规并没有明确规定受益人必须和投保人或者被保险人有保险利益，故可以指定除配偶、父母和子女之外的人为受益人。,Page15,但恋爱关系毕竟具有不确定性，如果关系破裂，受益人仍为恋人的话就有违投保人购买保险的初衷。所以在实践中，如果指定恋人为受益人是投保人真实意愿的话，可以操作，但在手续上会非常麻烦。在实践中，为规避风险，保险人在承保时，通常不仅要求投保人和被保险人之间有保险利益，还要求受益人与投保人之间有保险利益。所以，情侣之间送保险或相互作为受益人，大部分保险公司都不会承保。,Page16,案例5.5：财产保险,有一承租人向房东租借房屋，租期为9个月。租房合同中写明，承租人在租借期内应对房屋损坏负责，承租人为此而以所租借房屋投保火灾保险一年。租期满后，租户按时退房。退房后1个月，房屋毁于火灾。于是承租人以被保险人身份向保险公司索赔。A、保险公司是否应承担赔偿责任？谁对房屋存在保险利益？B、假设在承租人租房之前一天，房东已经将该房屋投保了一年期火灾保险。那么保险公司是否承担赔偿责任？该赔给谁？此时谁对房屋存在保险利益？C、思考：假设在承租人租房之前一天，房东已经将该房屋投保了一年期火灾保险。因租房合同中写明，承租人在租借期内应对房屋损坏负责，承租人为此而已所租借房屋投保火灾保险一年。在第8个月发生了火灾。此时，保险公司将向谁进行赔付？,Page17,保险合同的成立与生效,Page18,某年7月9日，某化工厂向某保险公司提交了财产保险投保书，并按提供的投保单填写了保险期限，为7月9日中午12点起至次年7月8日中午12点止。7月9日下午5时，洪水冲断堤坝，该化工厂受淹损失250万。7月10日，保险公司将签发的财产险保险单送至化工厂，约定保险期限自本年7月10日零时至次年7月9日24时止。化工厂于8月18日将保险费交至保险公司。7月9日的事故发生后，化工厂要求保险公司查勘定损并提出索赔，保险公司以承保财产被水淹事故发生在保单约定期限之外，不属于承保责任范围为由，拒绝查勘定损和赔偿。由此引发诉讼。该怎么处理？,案例5.6,Page19,针对本案，产生了两种不同观点：观点一：依据保险法，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，保险人即应按照约定承担保险责任。本案中，保险公司在保险单中擅自修改保险期限，这本质上是一种无效的民事行为和违约行为。观点二：保险人向投保人发放投保单，为要约邀请；投保人向保险人提交投保单，才是要约。要约只有经过保险人的同意即承诺，合同才告成立。而只有经过保险人签章的保险单才视为成立了的保险合同，投保单只能认为是投保人的单方要约。投保单与保单不一致时，应以保单为准。上述观点哪种正确？本案该如何处理？,Page20,分析：本案的焦点在于对保险合同订立过程中的“承诺”有不同认识。投保人认为业务员收取投保单为保险公司的承诺，保险公司则认为保险公司的签发才是承诺。投保人以为业务员收下投保单即为承诺，但投保人未能提供足够证据，以证明业务员对其投保单予以全部认可，而事实是保险人签发的保险单中对保险期限有变更，这表明保险人没有同意投保单提出的保险期限，所以不能视为承诺。而保险人认为签发保单是承诺，但保险人对要约内容做出了实质性变更，保险单与投保单的内容不一致，此时应该视为一个新要约。,Page21,投保单是投保人向保险人发出的标准化的书面要约。投保单一般由保险人事先统一印制、列出保险条款主要内容、留下空白供投保人填写。投保单经投保人依自己的意思如实填写并交保险人，即成为投保人向保险人发出的要约。在实践中，投保单具有两种书证作用，在投保人填写完毕交付保险人签字盖章之前，它仅仅是要约；在经保险人签字盖章后，其内容就成了保险合同。在本案中，化工厂收下了保险单，视为对新要约的承诺。新的保险单就成为约束双方的生效的保险合同。,Page22,案例5.7,投保人董某于某年4月11日通过某保险公司业务员，以安某为被保险人填写了一份人寿保险投保书，保额1万元，并于当日缴纳了首期保费1181元，业务员开出“人身险保费收据”。由于被保险人超龄，保险公司按业务规定，于4月15日向投保人发出要求被保险人进行体检的通知书。体检期间安某突发疾病，当即办理了住院手续，诊断结果为：肺部感染性休克；风湿性心脏病。后心脏衰竭，住院至4月19日死亡。投保人兼受益人董某要求索赔，保险公司只答应退给董某保费1181元，同时按保险责任一年内疾病身故支付1000元。董某不服，提起上诉，理由是事故发生时已填写投保书并缴纳保费，保险合同已经成立。法院应该如何裁决？,Page23,分析：被保险人尚未通过保险公司体检核保，保险公司尚未同意承保，保险合同没有成立，且被保险人死亡原因表明，被保险人不满足承保条件。因此，保险人不承担赔付责任。由此产生了一个问题：保险公司的承保都需要经历一定的流程，承保流程的时间长短和控制条件完全由保险公司掌握，因此较难确定保险公司正常承保所必需的时间和保险公司因工作延误而拖延的时间，我国现有保险法规没有明确的规定。如果在保险公司承保流程中，因其工作延误而拖延时间，可能会损害投保人或被保险人的利益而造成纠纷。,Page24,案例5.8：缔约过失责任问题,2008年10月7日，投保人江某以自己为被保险人在当地某寿险分公司投保某人身意外险种，保额30万元。10月9日，该投保单被报至该寿险分公司的核保部门，核保人员认为风险保额较高，于是于10月10日对江某进行生存调查，但江某外出，一时无法与其取得联系，在与其家人、同事和朋友进行接触后得知，江某乃私营业主，家庭富裕，身体健康，没有既往病史。10月15日，该分公司接到报案：投保人江某于当日上午在出差途中因车祸死亡。另得知，与江某同一天投保同一险种的其他两位保户已签发保单。保险公司是否应对江某的意外死亡承担赔付责任？,Page25,分析：保险法第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。,Page26,本案的焦点在于：保险公司是否应对签发保单之前的保险事故承担赔付责任？或者说，保险公司是否该对因自身工作延误而导致的投保人或被保险人的损失进行赔偿。我国合同法确立了民事法律关系中的缔约过失责任制度。缔约过失责任在合同订立过程中，一方因违背其依据诚实信用原则应尽的义务而导致另一方可信赖的利益受到损失，因而应当承担的民事责任。这种违背可能因故意或者过失造成。人身保险合同的缔约赔付责任是指：保险人因过错延误保险合同的成立，导致保户可信赖利益的损失，因此必须承担的民事责任。,Page27,在本案例中，保险公司的缔约过失责任的条件：1、前提条件：保险事故发生在保单签发前的合同订立过程中2、直接条件：保单没有及时签发是保险人的过错；保险人没有能够在合理的时间里签发保单。在我国的寿险实务操作中，从客户投保到正式签发保单的时间一般为35天，若包括体检和生存调查等环节，一般也不会超过7天（出单时间，不包括送达时间）3、关键条件被保险人在正常条件下能够为保险人承保。,Page28,保险合同的有效与无效,Page29,案例5.9,1、某年11月12日，某人寿保险公司业务员王某到某公司推销保险，该公司职员刘某分别为父亲刘某某、母亲李某、妹夫王某三人各自购买了短期意外伤害保险一份，保险期一年，每份保费50元，每份保额为50000元。在填写保单填到“被保险人签名”一栏时，因被保险人在外地，离当地较远，就由在场的刘某的两同事代为签字，业务员王某随后将保单交回公司。次年5月7日，刘某之父因骑马摔下死亡。事发后刘某立即通知保险公司，保险公司调查后证实确属意外死亡。刘某索赔，保险公司以没有被保险人亲笔签名为由，认为合同无效而拒赔。合同有效吗？法院该如何受理？,Page30,2、某年11月23日，王某在业务员的推销下，在某人寿公司为丈夫屈某投保了“世纪长乐”分红型终身寿险，保险金额为3万元，受益人为其子小屈。由于屈某不在现场，由王某代丈夫签了字，并于当日交付了首期保费。人寿公司于11月29日签发了保单。次年10月4日，被保险人屈某因疾病死亡，王某当日将此事电话告知保险公司，10月9日申请理赔。11月20日，人寿公司以签约当日未经被保险人屈某签字，保险合同无效为由拒赔。遂上诉至法院。合同有效吗？法院该如何裁定？,Page31,分析：保险法第三十四条：以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。依据上述条款，上述两份合同均为无效合同。虽然在情况2中，签字者为被保险人的妻子，但同样合同无效。那么，在实践中，保险人怎样应对由此造成的不便？保险人对于各种代签名的情况可以采取允许投保人、被保险人补办签名手续或以授权委托书的形式等补救措施，而并非一概以无效合同处理。,Page32,保险合同的履行,Page33,2007年9月20日凌晨1时10分，孙先生驾驶奥迪A6回家，与停在路边的一辆车相刮，孙先生感觉是一次小刮蹭，两车的损失应该不会太大，就再次启动奥迪车前行了五六米，停好车后上楼休息了。8时，另一车主发现爱车被刮，找到了孙先生，孙先生承认了刮蹭事故，并同意承担全部赔偿责任。二人通知了交通管理部门，交警作出了简易程序处理交通事故认定书，认定孙先生负全部责任。12时，交警处理完毕后，孙先生通知了保险公司出险情况。保险公司的定损人员初步检测后发现，奥迪车损失严重，随后委托某公估公司进行公估定损，修复奥迪车的金额竟为18万余元。一次小小的刮蹭事故，如何造成如此高额的修理费，让保险公司不解。孙先生见保险公司迟迟不予理赔，自行垫付了修车费用后，就将保险公司告上了法庭。此案该如何判决？,案例5.10,Page34,分析：保险法第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案中，孙先生因未履行报告险情的义务而需承担责任。但在实践中，对于模糊不清的“及时”一词，保险人如何确定其含义？一般在车险中，保险人会在车险合同中约定，投保人应在车辆发生险情48小时内报告保险人。,Page35,人身保险合同的中止与复效,Page36,案例5.11,2004年5月28日，M市居民程某在其居住地的保险公司为自己投保了10份20年期的简易人身保险，保险金额为4040元，月缴保费10元，指定自己的儿子小程为受益人。自2006年9月起，程某停止缴纳保费。2007年11月17日，在拖欠保费14个月后，程某才将此期间拖欠的保费补缴。2008年4月25日，被保险人程某因病去世。小程申请赔付。保险公司调查后发现，程某自停止缴费后，因身体不适到医院检查，被诊断为患有肝硬化等病症，先后到多家医院治疗。治疗期间，程某一直病休在家，直至死亡。遂认为其复效时的健康状况已不符合承保条件，合同复效无效。小程不服，上诉法院。法院该如何裁定？,Page37,分析：本案中，涉及保险合同的中止与复效。相关法规如下：保险法第三十六条：投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。保险法第三十七条：合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。,Page38,保险合同的中止是合同的暂时失效；复效是指依照法定条件，使中止的合同重新生效。但需要注意的是，复效不是中止的必然结果！中止还可能导致保险合同因解除而终止。保险合同中止后复效的条件为：两年的时间限制。但是，保险法中并未规定，复效时投保人负有如实告知的义务。为此，保险人应当在保险凭证上载明合同复效的条件和后果，以进一步明确双方在合同复效时的权利和义务。结论：本案中，保险合同复效有效，保险人需要履行责任。,Page39,案例5.12,肖某2002年5月10日投保了5万元人寿保险，每年缴费；根据保险条款规定，保单的缴费宽限期为60天。2003年和2004年均按期缴纳了保费。但2005年度的保费直至该年的7月10日已超过缴费宽限期，肖某仍未交费，保险合同中止。2005年8月2日，肖某向保险公司申请复效，并补缴了2005年的保费。保险公司于申请当日同意了肖某的复效申请，保险合同的效力恢复。2006年9月6日，肖某因车祸身故，此时肖某还没有缴纳2006年度的保费。肖某的妻子郑某向保险公司申请赔付，保险公司以超过规定的宽限期仍未缴保费为由拒赔，并退还了保单的现金价值。郑不服，上诉法院。法院该如何裁定？,Page40,分析：本案争议焦点：保险合同复效后，宽限期是从首期缴纳保费之日算起，还是从复效时缴纳保费之日算起？如果按照原合同，保险合同的缴费日为每年的5月10日，根据合同有60日宽限期，因此，保险公司对7月10日前发生的保险事故应承担保险责任，但肖某因车祸身故在2006年9月6日，此时已超过缴费宽限期。如果按照2005年8月2日办理保险合同的复效手续时计算日，保险合同也是在同日保险公司同意后重新恢复效力。因此，2006年度相对应的年缴保费日应为8月2日，缴费宽限期相应的也从8月2日算起，截止到10月2日。肖某车祸在9月6日，此时虽未缴费，但还在宽限期内，保险公司应当承担责任。,Page41,结论：保单复效是恢复原合同的效力，复效不同于续效！所以，合同复效的实质是恢复原有合同的效力而不是导致一个新的合同。因此，原保险合同因缴费宽限期已过而失效，保险公司无需对郑某赔付保险金。,Page42,案例5.13：合同复效后的自杀行为,王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为2004年3月1日。因王某未履行按期缴纳续期保费的义务，此合同效力于2005年5月2日中止。2006年5月1日，王某补缴了其所拖欠的保费及利息，双方协商达成协议，此合同效力恢复。2006年10月10日，王某自杀身亡，受益人向保险公司索赔。保险公司认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为由予以拒赔。保险公司的做法合理吗？,Page43,分析：保险法第四十四条：以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定