护理文书书写规范及要求最新版PPT课件

根据医疗事故处理条例的规定，体温清单、医嘱清单、护理记录清单等。属于需要提供给患者复制或复制的类别，反映护理工作核心制度(护理工作管理规范)、具体实施相关制度的护理文件管理(临床护理文书规范)和临床护理技术规范，都是重要的法律材料。护理文件的作用是评价临床医疗质量、病房护理管理质量和护士专业能力的基础。3.反映病人病情的发展和动态变化，反映病人住院期间的医疗护理过程，以及护理文件的作用，6，4。在医疗团队成员之间传达和传递患者的重要信息，是医疗诊断、判断患者病情变化和制定医疗计划的重要依据。护理文件的作用，7、5、反映护士的合法执业行为，护士及相关人员在一定时间和地点向患者提供护理技术、服务并实施某种患者安全管理的护理行为。护理文件的功能，8、3、9、5的基本要求，由法律执业护士书写，书写后应签署全名。6、实习护士、进修护士、见习护士、未取得护士资格证书的护士或注册护士书写的护理记录应由本医疗机构具有法律执业资格的护士(带教学教师/见习护士)审核并签署。如有必要，应使用红笔进行修改、签名和计时。护理文件的日期和时间应以阿拉伯数字书写，日期应为年-月-日，时间应为24小时，具体为分钟。2.书写时应使用中文、医学术语和常用外文缩写，书写工整、字迹清晰、表达准确、句子流畅、标点符号正确。写作要求。11，3。本文件中使用的计量单位均为中华人民共和国法定计量单位：米、厘米、毫米、微米、升、毫升、千克、克、毫克、微克、毫米、汞、毫米。12，4。如果书写过程中出现排印错误，应在排印错误处画双横线，保持原始记录清晰易读，并在排印错误处进行更正，注明时间和签名。不得用刮、粘、涂的方式掩盖或去除字迹原件(注：上级护理人员有责任对下级护理人员书写的记录进行审核和修改，修改、签字和时间使用红墨水笔)。13、修改要求，确保病历和护理记录的一致性。因抢救危重病人而未及时书写的记录，应在抢救后6小时内由相关人员及时如实记录。护理文件是用蓝黑墨水写的。电子病历应当按照规定的内容录入，及时打印和签名。其他、问题、具体书写要求、一般项目栏、生命体征图栏、特殊项目栏、17、体温单、工字钢、过梁栏、一般项目栏和特殊项目栏均用蓝、蓝、黑或黑色墨水书写。除特殊说明外，数字都用阿拉伯数字表示，测量单位不写。过梁项目包括：姓名、年龄、性别、受试者、床号、入院日期和病历号，全部用正楷书写。对于住院第一天的剩余6天(例如，2007-05-01)，仅填写日期-日期遇到新的月份，并填写新的页面-日期(03-26)遇到新的年份，年份-月份-日期。21、手术天数，手术患者用红笔在当天40-42的相应时间栏内填写手术(非时间),从手术的第二天开始计算，连续填写7天。如果患者在14天内进行第二次手术，第一次手术的天数将作为分母，第二次手术的天数将作为分子，直到第二次手术的第14天。22，4。生命体征绘图栏：包括体温、脉搏和呼吸记录区。(1)40-42记录：40-42纵向填写红笔：入院、转移、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟(2)体温符号：口腔温度用蓝色“”表示，腋窝温度用蓝色表示，肛门温度用蓝色“”表示。(3)每个单元为0.2，根据实际测量程度用蓝笔在35至42之间绘制。相邻的温度用蓝线相连。当体温不升高时，单词“不升高”可以写在35以下。(5)物理冷却30分钟测得的体温用“”表示，它画在物理冷却前温度的同一垂直框架内，用红色虚线与冷却前温度相连。连续3天每天测量新入院和手术患者的体温4次，通常改为每天2次。危重患者和手术后患者应连续3天每天至少测量6/4次。根据病情变化，对中低热患者每天至少测量4次，正常手术后连续测量3天体温。高烧患者(高于39C)的体温应每天至少测量6次，正常后连续测量3天。一般来说，病人每天测量体温两次。7岁以下的儿童只能在正常情况下记录体温。体温测量的频率。27、患者外出或请假后的表达方式：如果患者外出且超过24小时不回来，则每天在体温单的相应时间段注意“外出”,直至返回医院。返回医院时，应测量当时的体温、脉搏和呼吸。并在最近一段时间内绘制温度列表。外出前和返回医院后测量的体温、脉搏和呼吸没有联系。嘿。嘿。28，(1)脉冲符号：用红点“”表示，每个单元4次/分钟，相邻脉冲用红色直线连接。心率用红色“”表示。(2)当脉搏与体温重叠时，先标记体温符号，然后用红笔标记体温符号。脉搏。29，(3)脉搏短的患者应同时测量心率和脉率，其间用红色直线填充。(4)起搏器心率用“H”表示。脉搏。30、呼吸，用阿拉伯数字的蓝色笔在体温单呼吸栏的指定位置交错呼吸，第一次记录在最上面。使用呼吸机的患者呼吸用r表示，在体温单的相应呼吸栏中，水平线下的顶部网格用蓝色笔画r表示30次。(2)人工辅助呼吸患者应在低于35的相应时间段内用蓝笔写下“辅助呼吸”或“停止辅助呼吸”。呼吸。32，血压，(1) 33，360 mmHg。(2)记录方法：收缩压/舒张压。(3)记录频率：应及时测量记录新入院患者的血压，每周测量记录一次。其余部分应根据患者的情况和医生的建议进行测量和记录。如果是下肢血压，应做标记。一天两次可以记录在这个栏目里。如果测量次数超过两次，可记录在空白栏或护理记录单中。33，特殊项目栏，34，摄入量，(1)单位：毫升。(2)记录频率：在相应的日期栏中记录24小时的总收入，每24小时填写一次。根据实际时间记录少于24小时：数量/时间(小时)，如1500/13。(1)单位：毫升(ml)或次/天。(2)包括尿量、呕吐量、大便量、各种引流液等。(3)记录方法：在前一日期栏中记录24小时内的尿量或尿量总量。根据实际时间记录少于24小时：数量/小时。(4)如果患者在清晨入院时需要计算尿量，则应在入院当天以分子形式记录到上午7点，24小时后以分母形式记录。例如，从入院到早上7点的尿量为500毫升，接下来24小时的尿量为3000毫升，在摄入栏中记录为500/3000。嘿。嘿。(36)、(5) 表示小便失禁，导尿用 C 表示，长期留置尿管的尿量记录：体积/C /时间(小时)，例如：3000/C/20；24小时不需要写入时间，例如3000/c(2)记录频率：新入院患者应在当天进行测量和记录，然后每周测量和记录一次，或根据患者的病情和医生的建议进行测量和记录。(3)特殊情况：入院时或住院期间因病无法测量体重时，分别使用“平板车”和“卧床休息”字样。嘿。40，空白栏，可以填写需要增加的观察内容和项目，如记录管道情况、腹围等。医嘱单，长期医嘱单，护士只签，不写执行时间。长期医嘱执行表不包括在病历中，但需要标准化签名(科室保留半年备查)、Prn吸痰、Prn吸氧等。-应反映护理记录。44岁。长期医嘱的内容和起止时间应由医生在长期医嘱单上书写。在医生开出分娩、手术、转到另一个部门后，以前的所有医嘱都会自动停止。长期订单。45、临时命令，要求立即执行“ST”命令，要在15分钟内执行。临时备用“紧急呼救”命令仅在12小时内有效。如果在12小时内没有使用，护士会用红墨水在执行时间栏写“未执行”，并在签名栏签名。输血和血液制品只能由两个人检查后进行，两个人在签名栏签名。各种药物过敏试验的结果记录在医嘱的末尾，用括号中的标记符号表示，皮肤试验的时间在执行时间栏中标记。积极结果”()；负面结果(-)。47，护理记录单，48，护理记录单，49，护理记录是指根据医嘱和患者病情对患者住院期间护理过程的客观记录，50，适用范围，51，眉栏：科室，患者姓名，性别，年龄，床号，住院号，诊断，入院日期，52，护理记录单，项目栏：(1)意识：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、昏迷、谵妄状态等。(7)氧气吸入单位为升/分(升/分)。值可以根据实际情况填入相应的列中。不需要数据单元，记录吸氧方法，如鼻导管和面罩。入口和出口1。出入境物品包括：静脉注射的各种药物、口服的各种食品和饮料、经鼻胃管和肠道注入的营养液。2.要测量的项目包括尿液、粪便、呕吐物、排泄物等。如有必要，应标明颜色和特性。除了记录的数量外，还需要在病情栏中记录颜色属性，在总结和汇总处写红线标记，并在体温单前一天在出入境空间及时向医生报告，(9)皮肤：完好无损和受损(皮疹、压疮、皮下出血等)。)。(10)根据患者的导管放置完成管道护理，如静脉导管、导管、引流管等。护理记录表。58、11、疾病观察记录的内容，患者意识和疾病变化仪器的设置参数或模式管道，以及疾病观察引流性质的关键护理措施。59、特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间和路线。救援记录。60、首次护理记录的内容(方式)、入院时间、方式和原因、初步诊断、主诉症状、生命体征、护理水平、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征和表现、护理措施等。61、住院护理记录(模式)、与护理相关的特殊阳性试验、护理措施及手术前后特殊药物对因病情变化而出现症状的患者的影响。62，病案要点：用p-I-o思维描述，护理记录单，63，其他，转移护理记录生命体征，当前治疗，现阶段患者存在的护理问题，采取的护理措施，皮肤状况，管道状况，出院护理记录，出院时间，护理指导，健康教育，64、小儿护理记录单注意事项，小儿体重以公斤计，新生儿年龄以克计：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上儿童精确到月；生命体征，包括血压，是在出生时测量的护理记录书写中的常见问题，影响记录真实性的问题，通过编造数据、改变内容或提前记录影响记录准确性的问题；不正确的出入境记录和计算书写错误医生和护士没有统一的记录。66、护理记录书写中常见的问题，书写水平不详细、不及时或无记录、不使用医学术语、自制术语描述不准确、日志记录与医嘱不一致、记录超出范围等问题要点。67、护理记录书写常见问题、错字、漏字、字迹模糊、字迹模糊、涂改书写不规范：纪冠等他人签字的不完整资料未及时记录，未在规定时间内完成(抢救病人)。68岁。原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药和护理应随时记录！注意，69，护理评估表，70，71，72，概念，意识障碍：1。嗜睡意识障碍的早期表现，患者常入睡，可被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍和反应缓慢。2.意识模糊的患者在时间、空间和性格取向上存在明显障碍，思维不连贯，答案往往不相关。幻觉可能是突出的表现，而幻觉是罕见的。3.熟睡的病人处于深度睡眠状态，无法回答。他们会避开有害的刺激，如针灸和眼窝压，或者醒来后又会睡着。4.谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄，谵妄