肝癌规范手术治疗.ppt

肝癌规范手术治疗,刘颖斌顾钧董平陆建华郝元全志伟,上海交通大学医学院附属新华医院普通外科,全世界每年新发肝癌万例、死亡万例的新发病例及死亡病例在中国,原发性肝癌,JemalA,etal.CACancerJClin.2011;61(2):69-90,74,69,50%,CT/MRI三维成像诊断、分期、临床决策的首选检查术中B超小肝癌判断肿瘤与血管、胆管关系准确肝段切除切缘判断,重要影像学检查,ShefaliAgrawal,etal.AnnSurg2011;253:656665,Child-Pughscore简单易重复，欠敏感Indocyaninegreenclearancetest20%（安全底线）ModelforEnd-StageLiverDiseasescore9实施肝切除安全EvidenceofportalhypertensionPercutaneousbiopsyofthenontumorousliver,肝功能评估,ShefaliAgrawal,etal.AnnSurg2011;253:656665,2011NCCN指南沿用Child-Pugh评分,肝脏储备功能与肝切除术式选择,手术切除是最重要方法,12860例肝癌手术切除患者回顾性分析1-yOS80%3-yOS70%5-yOS50%围手术期死亡率不断下降5%手术技术的提高肝脏解剖学认识的加深影像学技术的发展围手术期处理的进步,术中出血,术中失血量或围手术期输血量是HCC切除后复发独立危险因素术中出血原因主要血管损伤或撕裂大出血肝脏断面出血肝周创面/脏器出血肝脏特殊解剖部位血管处理不当致大出血,SugitaS,etal.EurJSurgOncol2008;34:339-345ShibaH,etal.JGastrointestSurg2009;13:1636-1642,术中出血的控制,第一肝门肝门阻断方法完全入肝血流阻断Pringle法部分选择性第一肝门阻断半肝血流阻断法区域控制血流阻断全肝血流阻断,肝下下腔静脉的控制,肝上下腔静脉的控制,半肝血流阻断与肝门部解剖,非接触分离技术（一）,经肝前入路法（逆行肝切除）前入路组传统组中位生存时间（月）68.122.6,游离、挤压肝脏时血循环中可检查到肝癌细胞，经肝前入路法可减少这种可能性的发生,Liuetal.AnnSurg2006,肝尾状叶巨大肿瘤（术前）,经肝前入路（术中）,术后CT,ClaudeCouinaud,肝后下腔静脉前壁中央的乏血管区SpaceofCouinaud对肝提拉技术和腹腔镜肝切除术有重要意义的解剖学基础,非接触分离技术（二）,绕肝提拉技术liverhangingmaneuver,我们的应用及改进双隧道绕肝提拉技术,绕肝带提拉法,肝后隧道的建立钳尖穿过隧道,肝蒂分叉上方隧道的建立,绕肝带自左右肝蒂分叉上方通过,解剖性肝切除争议,相对局部肝切除，解剖性肝切除(AR)改善五年生存率,日本72744例大样本回顾性分析,AR仅改善无瘤生存时间而非总生存时间,以肿瘤直径分层,肿瘤直径2-5cm是AR主要生存获益者,EguchiS,etal.Surgery.2008;143:469475.,关于解剖性肝段切除,卫星子灶是肝癌近期复发的重要危险因素；肝脏潜在的致癌因素是肝癌远期复发的关键,KobayashiA,etal.JHepatobiliaryPancreatSurg2008;15:515521RoayaieS,etal.Gastroenterology.2009;137:850855.,ARNAR2年内复发29.8%46.3%2年后复发ARNAR,右半肝切除,标本,右半肝切除,肝中裂及分界标志,左半肝切除,第段切除,右后叶（、段）切除,右叶间裂及分界标志,前入路单独尾状叶切除ISOLATEDCOMPLETERESECTIONOFCAUDATELOBETHROUGHMIDPLANE,血管侵犯,门静脉或肝静脉受侵是肝癌预后差的重要因素不治疗中位生存仅2.7月肿瘤切除联合癌栓清除是延长生存的唯一机会,ShefaliAgrawal,etal.AnnSurg2011;253:656665,肝静脉,门静脉,下腔静脉,肝癌淋巴转移,淋巴转移与否直接影响肝癌预后无肝硬化及肝内胆管细胞肝癌需行区域淋巴清扫,无肝硬化HCC,肝内胆管细胞肝癌,ShefaliAgrawal,etal.AnnSurg2011;253:656665,新华医院外科,我们做的好的肝切除术（半肝、肝段、联合血管，上月16例）肝癌的射频治疗肝移植术（20例/）胆道外科（ERCP800余例/年，胆道肿瘤150余例/年）年胰腺癌手术（扩大切除、联合脏器60余例/年）胃癌手术（开腹手术/微创/400余例/年）疝修