抗凝药物的合理使用PPT课件

包括抗凝剂的合理使用、目录、深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)在内的静脉血栓栓塞(VTE)是继缺血性心脏病和中风后的第三位心血管疾病。全球预计每年与VTE相关的死亡约为30000001。1isthsteeringcommitteeforworldthroombosisplayjhrombhimost 2014；1233301580-1590。PE，DVT，静脉血栓栓塞症的病理基础复杂。患者本身也因个人差异、疾病状态等对治疗药物的反应性不同，所以抗凝治疗的最大危险在于患者的出血倾向。因此，合理使用抗凝剂对确保临床治疗的最佳性和安全有效的药物使用具有重要意义。、抗凝治疗常见副作用、抗凝不足血栓、抗凝药物过量出血、皮下挫伤、血肿、脑出血、消化道出血、抗凝药物的药理学监测、intensity yofanticoagulationg；高抗凝水平激活全血凝固时间(act)。血小板计数特殊人群(如孕妇、儿童等)应定期监测Xa因子活性阿加曲班。需要调整APTT55-85s华法林治疗。PT/INR剩下的药物没有定期监测的证据，也没有诱导临床变化治疗方案的实验室监测指标。theraputic window，usually INR 2.0-3.0，血栓，出血，Clinicalevents，抗凝注射，品种：肝素钠(12.5球体/2ml扩散血管内凝血(DIC)；心肌梗塞、脑梗塞、心血管手术及周围静脉血栓的防治。半衰期短抗凝剂过量可用的鱼精蛋白中和，优点，缺点，短时间监测APTT血小板减少骨质疏松症，作用机制，使用，临床应用，抗凝血酶特异性结合，抗活性凝血因子 a， a，a，a和a，静脉注射或注射皮下注射、低分子肝素、品种：低分子肝素钙(4100IU)、低分子肝素钙(6150IU)、低分子肝素钠(5000IU)、依诺甘钠(4000a xaiu) 100iu即使不检查出血和血小板减少症的副作用，也要减少骨质疏松症的发病率，以抗凝血酶依赖性妨碍血小板功能肾功能衰竭的时候，要减少，以抗凝血酶依赖性妨碍血小板功能肾功能衰竭的时候，低分子肝素钙对皮肤的刺激较小，皮下注射后，不减少细胞间毛细血管的钙胶质和血管通透性，基本上克服了低分子肝素钠皮下注射容易出血的副作用。低分子肝素钙与低分子肝素钠的差异，临床应用，血液透析：预防大手术后静脉血栓栓塞(VTE)。VTE急性冠脉综合征，指南建议：VTE，肿瘤合并VTE首选低分子肝素，低分子肝素钙，规格 1ml 33605000 AXA单位使用1。透析中防止血凝：考虑患者的情况和血液透析技术条件，选择最佳容量，每次血液透析开始时，从血管通道动脉末端开始，遵循该产品5,000 iu或医生的建议。在通过有出血危险的患者的血液时，低分子肝素钙的量为建议容量的一半以上，如果通过血液4小时以上，则进一步注射低剂量肝素钙，并具体调整血液透析使用的容量。2.下肢深静脉血栓的治疗：采用皮下注射法，在腹壁前外侧左右交替。用食指和拇指抓住皮肤皱纹，针垂直注射。手术前12小时，手术后12小时，手术后3天，每次使用0.3毫升，术后4天以后每天1次，按照0.4毫升或医生的建议进行。连续使用时间不得超过10天。3.血栓栓塞症治疗：每天两次(12小时间隔)，皮下注射，剂量0.1ml/10kg，bid。使用该产品治疗，直到INR指标，在治疗过程中要监测血小板数。低分子肝素钠，1 .急性下肢深静脉血栓治疗(至少需要5天)每天使用1次：200IU/kg体重，皮下注射一次，每日总量不能超过18000IU。每日二次用法：对100IU/kg的体重、出血危险高的患者，每天皮下注射2次。通常治疗不需要监测，但功能性抗Xa测定是可以的。皮下注射后3-4小时取血样，可以测定最大血浆浓度。建议的血药浓度范围为0.5-1.0IU抗Xa/ml。2.血液透析中血凝酶形成预防血液透析4小时以下：每次透析开始时，必须将5000IU注入血管通道动脉侧。透析不再增加剂量或遵从医生的指示。血液透析需要4小时以上，必须每小时增加该剂量的四分之一，或根据血液透析首次观察到的效果进行调节。低分子肝素钠，3 .不稳定型心绞痛和非Q-波动型心肌梗塞的治疗皮下注射120IU/kg体重每天2次，最大容量1000iu/12小时至少6天治疗。4.血栓栓塞并发症危险的血栓预防手术：术前1-2小时皮下注射2500IU，手术后每日皮下注射2500IU，直到患者活动为止，一般需要5-7天以上。具有不同危险因素的大型和骨科：术前一晚皮下注射5000IU，术后每晚皮下注射5000IU。治疗必须持续到患者能够活动为止，一般需要5-7天以上。2500IU术前1-2小时皮下注射，术后8-12小时皮下注射，5000IU每天早晨皮下注射。依诺甘钠，化学名称：依诺甘钠(低分子肝素钠)依诺甘钠与低活性抗凝血酶活性(IIa)低分子肝素钠相比，抗凝血酶活性更高，依诺肝素的预防剂量为3.6，对APTT影响不大。是新型的，价格更贵，副作用更小的低分子肝素。在下肢深静脉血栓治疗中：只要没有禁忌，早就应该用口服抗凝治疗代替埃诺索钠。依诺肝素治疗应不超过10天，包括达到口腔抗凝治疗效果所需的时间，除非达到目标值。因此，必须尽快使用口腔抗凝剂。体重100公斤的患者，依诺肝素的疗效可能会稍有下降。体重低于40公斤的患者会有大出血的危险。这些病人需要进行特殊的临床监测。通过分解从猪肠粘膜提取的肝素而获得的新抗血栓形成药物，其肝素钙的平均分子量为4500道尔顿。体外实验表明，低分子肝素钙与肝素相比具有显着的抗xa活性，只有轻微的抗凝血活性。出血的危险比肝素低得多，对血小板影响不大，皮下注射的生物利用率高，半衰期长，抗血栓效果好。注意监测血小板数量。其屈肝素钙，皮下注射技术，皮下注射，患者在仰卧位，注射部位为前后外腹壁的皮下细胞组织内左右交替。注射针不是水平的，而是完全插入，垂直于用拇指和食指捏的皮肤皱纹内。在整个注射过程中要保持皮肤皱纹的存在。一般注射部位不可逆转的发热皮肤损伤：紫癜(皮肤小范围出血)或红斑(红色炎症性皮疹)，渗出及疼痛应停止治疗。间接 a抑制剂，品种：磺酰间癸钠机制：间接抑制 a， a不起作用。VTE预防2.5mg、ih、qd。作用机制，临床应用，使用，半衰期少(17h) HIT，肾功能衰竭患者，过量剂量调节拮抗剂，缺点，优点，直接凝血酶抑制剂，阿加特班(10ml)直接与凝血酶的催化活性部位结合，惰性凝血酶进入血栓内部，停用已经与纤维蛋白结合的凝血酶。，作用机制，临床应用，使用，优点，缺点，品种，半衰期短，快速启动和终止后，APTT不需要在2-4h内恢复肾功能障碍，不妨碍血小板功能的剂量调节，指南建议：HIT更换阿加曲班，手术；下肢动脉血栓栓塞；脑血栓；肝素引起的血小板减少症，10 mgigttbid(一次3小时静脉输液)，加强肝功能障碍监测，适当减少治疗安全范围缩小，对抗剂过多，需要调整APTT，55-85s，口服抗凝剂-华法林，优点，缺点，INR2-3还没有。即可从workspace页面中移除物件。即可从workspace页面中移除物件。新的口腔抗凝剂不能用作机械瓣膜或严重肾功能衰竭患者的选择；抗凝治疗INR稳定性(TTR60%)患者减少治疗费用，华法林VS新口腔抗凝剂，机械心脏瓣膜，使用华法林稳定患者，严重肾功能衰竭/透析。23，华法林，第一，华法林的抗凝作用机制2，影响华法林抗凝作用的药物3，影响华法林抗凝作用的疾病4，影响华法林抗凝作用的食物5，影响华法林抗凝作用的其他机制，24，1，华法林抗凝作用机制华法林华法林与多种常用药物相互作用，导致抗凝或过度抗凝，可能发生血栓栓塞或出血事件。25，I，华法林的抗凝血作用机制，华法林被称为苄丙酮香豆素3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素，其化学结构与维生素k(金属氢醌)非常相似，是维生素k的拮抗剂，26，1，华法林的抗凝作用机制，华法林化学结构中的9号碳原子是手性碳原子，临床上使用R-华法林和S-华法林的外拉热混合物。S-华法林的药理作用约为R-华法林的4倍，体内过程也大不相同。S-华法令主要通过细胞色素P4502C9(CYP2CP9)代谢，而R-华法令主要通过CYP1A2和CYP3A4代谢。27，2，影响华法林抗凝效果的药物，1，肠内细菌维生素k吸收及合成：以外的食品中直接吸收，维生素k也可以在内脏中自动合成，该来源比从食物中提取的维生素k量约多50%-60%。维生素k从回肠中吸收，细菌在回肠中合成，才能被人体使用。人肠道内的大肠杆菌，比菲利波(乳酸菌的一种)，能在回肠中合成维生素k。有些抗菌剂抑制这种细菌的生长，改变肠道菌群，减少维生素k的吸收和生成，由于维生素k的减少，大部分维生素k环氧化还原酶与华法林结合，形成无活性的原型化合物，凝固因子II，VII，IX，x的合成减少，华法林的抗凝效果增加。改变肠道菌群的药物主要有阿莫西林等广泛的抗生素。28，2，影响华法林抗凝血作用的药物，2，抑制血浆中凝血因子的合成：头孢哌唑，哌拉西林，头孢西莫等抗生素N-甲基噻唑(NMTT)，29，2，影响华法林抗凝效果的药物，3，抑制CYP酶活性：胺碘酮抑制酶代谢，提高血浆中华法林浓度，提高抗凝活性。同时，amiodarone的半衰期很长，因此，这种效果可以持续到停药/减少后的几天或几周。如果同时使用两种建议，请减少30%到50%的华法林剂量，并密切监视INR。一项观察研究表明，长期服用华法林抗凝剂的老年患者并发胺碘酮，出血风险大幅增加30天。度洛西汀提高华法林抗凝效果的机制包括：(1)CYP1A2基质和r-华法林竞争CYP1A2、r-华法林代谢减缓、抗凝剂活性提高等。(2)血浆蛋白结合率高，与华法林竞争，自由华法林浓度增加。(3)血清素再摄取抑制剂容易损伤血小板，引发出血。30，2，影响华法林抗凝效果的药物，4，影减少血浆蛋白结合率：丙戊酸钠和华法林是酸性化合物，分布少，与蛋白质结合率高，同时具有较高的蛋白质亲和力，自由地取出华法林，提高抗凝活性。因此，这些药物应与华法林一起密切监视INR，观察是否有出血等症状，并根据需要调节华法林容量。与华法林结合后，有些药物对INR没有影响，但会引起诸如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙、尿激酶、氟比洛芬等出血等副作用。其中，尿激酶手册建议，如果同时使用这两者，出血的危险不会增加。因此，这种药物在结合前必须权衡利弊。如果益处大于弊，要仔细检查血小板，看是否有出血症状。31，2，影响华法林抗凝血作用的药物，5，中药影响：研究结果，丹参、黄连、当归、黄柏等中药可能影响华法林抗凝血作用，并且人参皂苷相反，能减弱华法林的抗凝血作用。32，3，影响华法林抗凝效果的疾病，1，多种疾病会影响华法林抗凝效果，最重要的肝功能障碍会增加对华法林的敏感度。肝脏是维生素k所依赖的凝血因子合成的主要场所，因此，如果肝功能下降，合成维生素k的能力下降，华法林的效果提高。2、甲状腺机能亢进患者，维生素k依赖型凝血因子代谢好的话，华法林的效果会变大。另一种机制是甲状腺激素可以增加华法林和受体的亲和力，减少凝血因子的合成。33，3，影响华法林抗凝效果的疾病，3，心力衰竭患者对华法林的作用有一定影响。心力衰竭引起的肝淤血可能导致肝代谢紊乱，华法林的分解代谢减少，抗凝血作用增加。另外，心力衰竭由于肾脏灌注不足，排泄功能下降，华法林去除减少，华法林浓度升高，抗凝血效果可能提高。因为华法林的蛋白质结合率高，血清白蛋白减少时结合华法林少，游离华法林浓度大幅度提高，华法林的抗凝效果提高。34，4，影响华法林抗凝效果的食物，食物主要通过阻碍维生素k的回收来影响华法林抗凝效果。如果患者的饮食结构发生变化，维生素k吸收可能会受到影响。维生素k在菠菜、卷心菜、甜菜、绿豆、生菜、花椰菜、芥菜、香菜、莲藕、绿色豌豆、胡萝卜等大部分绿色蔬菜中存在。接着肉类和乳制品：动物间、鳕鱼肝油、蛋黄、乌格、奶酪、酸奶油等水果含量低。吃得太多会降低华法林的抗凝效果。35，5，影响华法林抗凝效果的其他机制，华法林抵抗是指少数患者必须大于现有