李韵平产科危重病人的麻醉管理

Managing Critically-ill Parturients,产科危重病人的麻醉管理李韵平Department of Anesthesia, Critical Care and Pain MedicineBeth Israel Deaconess Medical CenterHarvard Medical Scholl,I have no financial relationship with any commercial interest 没有个人所得利益Permission for using de-identified information for teaching 获得容许使用没有病人名字的病情信息,Disclosure, your company name. All rights reserved.,英国每三年母亲、婴儿死亡原因的调查,心脏疾病是产妇死亡的首位原因,出血,麻醉,间接原因,AFE,1、特殊妊娠生理改变，特殊处理 2、产科麻醉的坚实基础3、胆大心细，技术精湛4、多学科的合作5、三个病例6、不包括 ICU、EXIT、Fetal Surgery and Heart Surgery,讲课简要,产妇合并心脏病麻醉管理的要素,妊娠合并心脏病,Incidence: Decreased from 3.6% to 1.6% since 1970s Prevention of rheumatic valvular disease Increased survival in patients with congenital disease Rheumatic : congenital 25:1 now 3:1 Valvular: 二尖瓣狭窄 90%, 二尖瓣关闭不全 6%, 主动脉瓣病变 加重心脏负担避免含肾上腺素的实验剂量避免首次的追加剂量极其缓慢的去交感神经的神经阻滞，每1-2小时逐渐增加局麻药的浓度如果硬膜外镇痛不完全，可以硬膜外使用100微克芬太尼,病例MS,病例MS,Cardiac Delivery Epidural TitrationObstetric Anesthesia Beth Israel Deaconess Medical CenterOctober 2014Bupivacaine 0.04% / Fentanyl 1.7mcg/cc Pre-made from omnicellNo epinephrine addedBupivacaine 0.0625% / Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine 15 ml 50mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal Saline 43 ml60 ml TotalBupivacaine 0.08% / Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine19 ml50 mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal Saline 39 ml60ml TotalBupivacaine 0.125% / Fentanyl 1.7mcg/cc0.25% Bupivacaine30 ml50mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal Saline28 ml60ml TotalBupivacaine 0.1875% / Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine112.5 ml50mcg/cc Fentanyl 5 mlNormal Saline 32.5 ml150ml Total,罗哌60%布比Beilin Anesth Analg 2010;111:4820.1875% 布比= 0.315% 罗哌,Outcome 转归,病例MS,心律失常,孕妇常常伴有心悸、呼吸短促，而忽视存在的心脏病也可能与心律失常有关血容量增加接近50%，心房张力增加可能增加SVT的发生率，常为良性，不伴有心脏疾病房颤通常与代谢性疾病、甲状腺疾病、心脏疾病有关,非稳定型室上心动过速,33岁，G1P0, 40周正常妊娠心悸病史, no evaluation or work up妊娠过程中，心悸加重、频繁，但没有其他症状由于发现可能破膜，进入医院，心率160+，诊断为SVT，立即转入我院,S L,非稳定型室上心动过速,在产房，自行恢复窦性心律，但SVT随时复发仍然没有症状自行破膜，有羊粪污染产科决定引产产妇打算自然分娩，不做分娩镇痛,S L,非稳定型室上心动过速,S L,SR 64SR 63SR 75SVT 156SVT 165,非稳定型室上心动过速,S L,引产过程中，心率加快、血压下降紧急心脏内科会诊，决定使用Adenosine 腺苷要求麻醉医生在场，防止意外,在恢复窦性心律前，可能出现短暂心脏骤停可能血压下降可能胎心减速可能需要全麻紧急剖宫产,非稳定型室上心动过速,CSE:4:48am实验剂量不含肾上腺素5:10am： SR 82, BP 113/64产后ECHO：正常,医生的快乐不是谁都能体会“当医生特别吸引我的一点，是我处在可以帮助别人的位置。” 北京协和医院的一位年轻医生,为什么CSE？为什么只用芬太尼？,非稳定型室上心动过速,Phil Hess. 产科麻醉原理与临床第6章 78页,CSE与硬膜外分娩镇痛的区别,疼痛的神经传导：第一产程： T10-L1第二产程： S2-S4CSE的特点：起效迅速骶尾脊髓覆盖完全可以没有血流动力学改变,CSE 芬太尼的ED50 阿片 mu受体多态性的影响,Landau R. ASA annual meeting 2006Landau, Anesthesiology 2005, October suppl, A1469 (ASA).,产妇合并心脏病麻醉管理的要素,Case 2: HELLP Syndrome vs. Acute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝,AK, 28 years old, G1P0 at 25 weeks, complained severe epigastric pain for 4 days. BP normal, no headache, no edema, no vision change.Laboratory test. Transferred to our hospital immediately once results obtained.,Case 2: HELLP vs. Acute Fatty Liver,转归,From BIDMC Web,Acute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝,Dr. Sheehan 1940 首次报道 “acute yellow atrophy of the liver” J Obstet Gynaecol 1940; 47:49罕见 , 1/70,00-20,000， 多见于妊娠晚期孕产妇和胎儿死亡率极高 : 75% and 85%, now 18%,Fesenmeier MF et al. AJOG 2005;192(5):1416,Acute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝,病因不明, 胎儿线粒体Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenaseLCHAD缺乏，导致大量中、长链脂肪酸堆积.隐性基因突变，父母为杂合子， 胎儿为纯合子胎儿产生大量中、长链脂肪酸，进入母体,Bacq Y et al. UpToDate April 2015,Acute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝,临床表现常见发热、噁心呕吐、黄疸、血糖降低、转胺酶大幅度增高与其他非特异性症状，重症可出现急性肝肾衰竭、DIC、大出血鉴别诊断妊娠高血压症、病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积治疗早期诊断、及时抢救、尽快分娩，一般采用剖宫产,Bacq Y et al. UpToDate April 2015,Current Recommendations重要临床经验汇总,血小板计数 75,000 /mm3，并考虑血小板的功能稳定的血小板计数 stable platelet countPreeclampsia 子痫前期:within 24 hours when mildWithin 12 when severe Within 4 hours when significant changeAcute Abruption 胎盘早剥: within 2-4 hours,1. 产科危重病人的