第27章+小儿麻醉.ppt

第27章了解小儿麻醉、麻醉学、教育要求、l、儿童的一般解剖学生理特性(呼吸系统和心血管系统)、药理学特性和麻醉特性。2、熟悉小儿麻醉前准备、麻醉前药、常用麻醉方法和装置、麻醉管理和监控。3、了解术中输液、输血原则、术后管理。重点/难点小儿手术中注入、输血原则；出生地-12岁1月-新生儿1岁-婴儿2-3岁-婴儿4-12岁-儿童差距越大，非成人微型，第一节麻醉相关儿童的解剖学特征，呼吸解剖学，呼吸解剖学，婴儿头大，脖子短，鼻，声门孩子舌头大，颈部位置成人，软骨相对长，会妨碍城门暴露，引起气管插管困难。呼吸生理学，1 .呼吸调节呼吸调节呼吸调节与生物化学和反射作用有关，在健康的足月新生儿中已经发展起来。2.呼吸力学儿童肺顺应性较高。也就是说肺的弹性收缩力很小。3 .呼吸功能按体重计分类，新生儿呼吸参数包括呼吸量(VT)、无效腔(VD)、VD/VT、肺活量、功能残留气体(FRC)非常接近成人值(表25-1)。表25-1小儿呼吸参数，循环系统，(a)新生儿循环功能心率快速120 170次/分钟；心跳小，4 5毫升；心脏排出500-600毫升。收缩压力60 80 mmhg，舒张压力40 50mhg，一般使用血压计袖宽，应做好上臂长度的三分之二。血容量为80 85ml/kg，比成人多。(b)心率和心跳随着年龄的增长而逐渐减慢，到了12岁就与成人相似了(表25-2)。心跳有规律。(3)血压动脉血压随年龄而异，年龄越小，血压越低。(。中心静脉压与成人相似。(4)心脏排放量根据体重计，儿童的代谢率高，因此其心脏排放量比成人高30%到50%。根据身体表面积，没有本质区别。(5)血液容量按体重计计算，孩子们的血液容量比大人多，但随着年龄的增长，会减少。(6)血液出生时，血红蛋白浓度为180 220g/l，出生3 4个月内下降到100 120g/l。体温调节新生儿体温调节请注意，肉不全，皮下脂肪少，热发生少，而体表面积比较大，容易散热，因此体温容易下降。代谢儿童的基本代谢明显高于成人。肾功能新生儿肾功能衰竭，身体表面积，肾小球滤过率为成人的30%，肾脏富集功能差，稀释功能好。第二节麻醉前评估和准备麻醉前准备麻醉前药物，麻醉前评估，手术目的，切口大小和部位，长期切除范围，手术中出血和手术难度以及手术时间详细了解。体检时要注意身高和体重、儿童的发育营养状况、牙齿是否松动、扁桃体和腺样体是否扩大、心肺功能及肝肾功能等。根据麻醉前访问结果，更准确地估计儿童的全身情况和麻醉耐受性。为了确保麻醉前准备，手术麻醉的安全性，必须做术前充分的准备。如果儿童的心理状态不稳定，中枢神经系统和交感神经会过于紧张，对麻醉不利。营养不良的孩子对麻醉和手术的耐受性明显降低，容易发生术后伤口和肺部感染。不管手术规模如何，为了避免逆流误吸，麻醉前禁止禁食很重要。儿童手术前禁止禁食的时间见表25-4。表25-4前禁食时间(h)，上呼吸道感染者的全身麻醉，麻醉期间并发症多，可能导致喉痉挛或支气管痉挛、发绀、肺不张，目前上呼吸道感染者应停止选择手术。术前发烧在38 以下，可以全身麻醉，但鼻炎、咽炎、中耳炎、脱水或其他疾病的发烧必须停止手术。麻醉前药物、麻醉前药物的目的：可以使孩子镇静、减少焦虑、抑制呼吸道粘膜和涎腺分泌、减少麻醉中的自主神经反射、减少麻醉药物的数量、大大减少心理和精神障碍，使麻醉诱导、手术中管理呼吸系统特别方便。表25-6麻醉前药物的种类和方法，麻醉前药物应注意以下事项：(1)6-12个月婴儿或体重不足10公斤的情况下，麻醉前药物一般不使用草药抑制药物。(2)麻醉前药物应时间，适量。急诊患者或麻醉前用药量不足的患者或休克患者可以考虑静脉输液。(3)手术前一晚可以注射镇静剂。(4)麻醉前药物应采用无痛方法，3岁内建议直肠给药，3岁以上可口服。(5)抗胆碱能药可通过麻醉进行全静脉注射。(6)对于严重失败、颅脑损伤、呼吸衰竭或其他呼吸困难的儿童，不要使用吗啡。(。(7)神经外科儿童不需要术前用药，除了阿托品的诱导静脉注射。(8)斜视矫正术时，可注射阿托品静脉，防止眼球反射。三节麻醉方法和装置全身麻醉部分麻醉，全身麻醉，(a)常用药物1。氟虫卵适用于小儿麻醉的诱导和维持。肥胖儿童，使用酶诱导剂，最近氟烷麻醉和麻醉后黄低病，发烧的儿童应禁用氟烷。2.安普卢、双氟醚、安普卢醚有时会发生癫痫等发作，脑波中会出现可见光波。特别是过度吸入和过度换气时更容易发生，但发作后不会留下后遗症。3 .七氟醚在小儿麻醉诱导中吸入浓度必须高，一般使用3% 4%。七氟烷有特殊的芳香，孩子们很容易接受。氯胺酮氯胺酮止痛药，对各器官的毒性作用较小。小儿氯胺酮麻醉后精神症状罕见，但恶心呕吐的发生率高，术后觉醒晚。5 .海藻酸钠一般用于诱导和维持小儿全身麻醉，容量为80 100 mg/kg静脉注射。肌肉松弛剂小儿全身麻醉也使用肌肉松弛剂。常用的肌肉松弛剂包括琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴铵和中庭铵。(b)在基础麻醉肌肉中注射57mg/kg氯胺酮，还可以静脉注射，注射2mg/kg的剂量，用药后一定要密切注意呼吸、循环功能，防止意外发生。(3)气管内麻醉机关内插管，保持呼吸系统畅通，防止回流误吸，减少呼吸系统的肺活量，确保呼吸系统有效通风，便于呼吸系统管理，是小儿全麻中最常用的方法。(1)使用Cole公式计算导管口径。导管直径F=年龄(3)18(2)导管内径=年龄(3)4(3)导管插入深度：从切齿到气管中距离(cm)=年龄(3)2 12，(4)1981年，英国医生ArchieBrain发明了气管内插管和面罩之间的装置，即喉罩，以维持呼吸困难。(5)全身麻醉装置小儿麻醉设备要求无效腔，阻力小，无重复吸入。部分麻醉如果合理使用基础麻醉或辅助药物，儿童也可以在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。局部浸润麻醉可用于门诊手术。蛛网膜下腔阻滞麻醉在国内使用较多，最适合下肢、会阴及下腹手术。硬膜外阻滞在我国广泛应用于儿童。臂丛神经阻滞主要用于上肢手术，操作简单，并发症少，管理方便的麻醉方式，腋路及根际沟阻滞方法均可选择。四节麻醉期间监测，观察小儿麻醉期间情况的急剧变化，对确保患者的安全至关重要。监控项目包括循环系统、呼吸系统、实验室检查等。在小儿麻醉期间要持续监测体温。儿童身体表面积较大，对低体温症和高温的耐受度较低，可能会发生一些严重的并发症，因此要注意儿童的体温监测。被监测的部分包括腋窝、鼻咽、直肠、食道和鼓膜等。尿量可反映肾脏灌注，大手术和重症患者应安排导尿管测量尿量，正常尿量为12ml/(kgh)。总之，在小儿麻醉期间，血压、心电图、运动2、体温和PETCO2是必需的监测项目，并且可以根据疾病和手术要求添加特定的监测项目。第5节手术中注入、输血、表25-8儿童每小时液体维持量表25-9儿童每小时液体维持量，6节术后护理，手术麻醉结束后进行全身麻醉的儿童，小心吸入呼吸系统和口腔分泌物，婴儿保持清新的呼吸系统，通风良好(SpO2 95%)，心血管功能良好。欢送过程中会发生呼吸道关闭的危险，最好仔细观察。特别是，最好转移到侧卧的状态，在转移重胎患者的过程中，要吸入氧气，进行心电图和spop 2监测。儿童术后要特别注意呼吸道的护理，常因缺氧而减少SpO2。主要有呼吸抑制，呼吸系统关闭等。麻醉后恶心、呕吐并不罕见。麻醉后循环机治疗应保持血液量，修正低血压，调节心率，适当注入，补充电解质。监测体温可以及时发现高烧或体温过低。课堂摘要，第25章儿童麻醉的第一节与麻醉相关的儿童解剖学生理特性1，呼吸系统2，循环系统3，体温调节4，代谢5，肾功能，2节麻醉前评价和准备1，麻醉前评价2，麻醉前