第18章+心血管病人手术的麻醉.ppt

第十八、十九章心血管病人手术的麻醉,麻醉学教研室,教学要求,1、熟悉心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征。2、熟悉麻醉前准备及麻醉前用药。3、掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。,4、熟悉常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则，常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。5、了解慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。,6、了解体外循环的基本装置、基本方法、监测以及麻醉相关处理。7、掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。,重点1、心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征；2、麻醉前准备及麻醉前用药；3、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。,难点慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的麻醉处理；,概述,心脏和大血管病人的发身率呈上升趋势心血管病病人的手术死亡率比非心血管病人高心血管病病人的非心血管病手术危险性，在一定程度上高于心血管病手术心血管病人麻醉和手术的危险性在于心血管病本身、以及非心血管病对全身和心血管病的影响，以及手术类型、医疗水平和监测条件。,心血管系统随年龄发生的改变,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,心功能分级,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,危险因素和计分,常规和特殊检查1心电图多源性室早5房颤心室率100min完全性房室传导阻滞心率40min或停搏期0.3s、型有症状的不完全双束枝传导阻滞心肌缺血与运动耐量相结合,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,2心脏超声左室射血分数（EF）0.4左室舒张末期压力（LVEDP）18mmHg心脏指数（CI）2.2L/m23影像学检查多部位心室运动障碍心胸比值0.7,4放射性核素显像可显示心肌可能发生缺血的区域和范围。5放射性核素心室造影术可描绘心腔容积、射血分数、右心室与左心室每搏血量之比。,5心导管检查可提供无创性检查无法取得的解剖和功能资料。6实验室检查血常规、生化、凝血功能、心肌酶谱等。,7心脏病的病情先天性心脏病左向右分流出现肺动脉高压紫绀型风险非紫绀型,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,瓣膜病瓣膜病有肺动脉高压重度二尖瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄或关闭不全房颤血栓形成关闭不全风险狭窄,冠心病心绞痛的严重程度与运动的关系发作时间频率心功能状况,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,高血压病风险性与重要脏器的损害程度相关一般耐受较好。总的要求改善心功能和全身状况和解除病人的焦虑和紧张。,调整心血管治疗用药洋地黄类药物术前2448h停药减少诱导和手术中的心律失常。,第一节麻醉前评估与准备二、麻醉前准备,受体阻滞药和钙通道阻滞药继续用药，必要时调整用药量。避免撤药综合征和释放血栓素。抗高血压药物继续服用利尿剂术前停用注意手术中补充血容量和钾,麻醉前用药足够的镇静作用消除手术前的紧张和焦虑，但避免呼吸和循环抑制,第一节麻醉前评估与准备二、麻醉前准备,冠心病加用受体阻滞药或硝酸酯类药物法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出道痉挛抗胆碱药用东莨胆碱,第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,基本要求保证心脏的氧供和氧耗的平衡。麻醉平稳、深度适度、循环稳定、通气适度、有效抑制应激反应心肌的氧供和氧耗氧供,冠状动脉的血流灌注决定于主动脉根部与冠状动脉之间的压力梯度，大部分发生于舒张期心率与舒张期长短成反比冠状动脉血中的氧含量氧需心室壁张力心率心肌收缩力,影响心肌氧供需平衡的因素,氧供需平衡增加氧的供应增加冠状动脉的灌注压：-受体兴奋剂增加冠状动脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂增加氧含量：血红蛋白、吸入氧浓度,第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,减少氧的需求降低心率：-受体阻滞剂、镇痛药、抗焦虑缩小心室张力：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、利尿剂降低心肌收缩力：钙通道阻滞剂、挥发性麻醉剂,麻醉选择和处理全身麻醉并不比非全身麻醉危险性大根据手术创伤的大小、病人的病情及情绪和麻醉对循环功能的干扰选择局麻、硬膜外和全麻中下腹部的硬膜外胸10以下的蛛网膜下腔麻醉,第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,全身麻醉剂对血流动力学的影响与剂量相关避免缺氧和二氧化碳蓄积维持血容量的稳定、纠正酸碱和电介质的稳定二尖瓣狭窄避免心动过速、二尖瓣关闭不全适当增快心率避免心律失常加强监测,全身麻醉吸入麻醉剂：异氟醚心肌收缩力抑制轻氧化亚氮肺动脉高压和右室功能障碍禁用麻醉性镇痛药对心脏功能影响小,第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,依托咪脂对心功能影响小全麻常用以镇痛药为主的静吸复合麻醉肌松药选择对心率影响小的维库溴铵等减浅插管的应激反应：芬太尼、氟哌利多、硫酸镁,第三节高血压病人的麻醉原则,高血压的分类原发性高血压继发性高血压,高血压病人麻醉的注意事项对病情的评估是否是高血压：静息、非同日两次、三次均值评估高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况,麻醉前准备控制高血压、继续服用抗高血压药控制血糖，纠正心衰肾功能和电介质紊乱,麻醉方式和药物的选择麻醉方式不易选用蛛网膜下腔麻醉硬膜外腔麻醉防止平面过广全麻易选用静吸互补麻醉已有心、脑、肾等重要脏器受累的高血压病人，原则上应避免使用控制性降压,第三节高血压病人的麻醉原则,药物选择不易选用氯胺酮根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法,麻醉管理血压维持在可以接受的水平血压波动控制在基础值的20对失血失液和硬膜外麻醉敏感,第三节高血压病人的麻醉原则,对全麻药易从小剂量开始对牵拉和插管的应激反应敏感：受体阻滞药、对升压药敏感血压过高可采用控制性降压：硝酸甘油、尼卡地平注意及时输血、输液，维持内环境稳定,病理生理心脏的正常舒张和充盈受限左室舒张末期压增高舒张末期容积减少心肌收缩能力明显减弱心率增快,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,心输出量和心脏指数降低动静脉氧分压差增大体循环淤血：肝脾肿大、腹水肺循环淤血：通气换气障碍循环血容量增加电介质紊乱和低蛋白血症,麻醉处理改善全身状况全麻避免心肌抑制循环时间长，警惕药物过量镇痛药为主的静吸复合麻醉,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,麻醉药物氯胺酮麻醉性镇痛药潘库溴胺异氟醚,心包切除后回心血量增加急性心衰，提前正性肌力药中心静脉压监测和控制输液量减轻局部刺激，局部或静脉使用利多卡因注意呼吸管理血气监测,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉,病理生理：与慢性缩窄性心包炎相似。但发作急骤、情况危急、进行性加重，可立即发生心泵功能衰竭而致死机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋,麻醉处理上应：注射较大剂量阿托品；对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）、输血、给氧及用正性变力性药物等维持循环较稳定后，一般按级心功能施行麻醉,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉,病理生理体循环血流量减少肺循环血量增加左心扩张和左心衰竭,肺动脉高压右心室后负荷增加右心衰竭肺动脉压超过主动脉时出现右向左分流,麻醉处理在结扎动脉导管时进行控制性降压防止动脉导管破裂大出血导管结扎后体循环血量增多术后可能出现高血压仍需血管扩张剂防止术后高血压,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,手术方式体外循环常温不停跳,术前病情估计心绞痛劳力性心绞痛：发作时间短，症状轻和与心肌耗氧量增加有关不稳定性心绞痛：包括劳力恶化性和卧位心绞痛，症状重和发作时间长，ST段压低变异性心绞痛：冠状动脉痉挛引起，剧烈活动时并不发作，休息和一般活动时发作，ST抬高,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,心脏功能：见前面连续心电图监测：检查心律失常或心肌缺血的时段左室功能,冠状动脉造影了解冠状动脉狭窄的部位、程度和侧枝循环建立的情况窦房节动脉梗死常伴有房性心律失常右冠状动脉梗死常伴有房室传导阻滞，需起搏器冠状动脉的主干或多支病变危险性大,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,冠状动脉狭窄病变,周围血管病变颈动脉狭窄髂动脉腹主动脉,术前药物治疗原则增加氧供减少氧耗以减少氧耗为主,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,硝酸甘油-受体阻滞剂钙通道阻滞剂洋地黄利尿剂,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,麻醉处理1原则增加氧供增加冠状动脉的血流量减慢心率降低左室舒张末期压力增加冠状动脉灌注压,增加动脉氧含量血红蛋白氧分压氧饱和度降低氧耗室壁张力心率心肌收缩力,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,麻醉监测心电图：心率、心律、V5对心肌缺血敏感血流动力学监测：肺动脉导管、左房压监测心肌耗氧量监测：心率收缩压乘积（RPP）12000、心率增快更易引起心肌缺血,麻醉注意事项麻醉药物的选择强调合理用药麻醉方式：镇痛药为主的静吸复合麻醉胸段硬膜外麻醉合并全麻,维持循环稳定，心率控制在55bpm左右避免过度通气和通气不足切皮和锯胸骨前加深麻醉心肺转流期间将平均动脉压保持在6090mmHg，过高应用硝普钠,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉五、大血管手术的麻醉,麻醉前评估主动脉瘤手术按部位分：根部、升部、弓部、降部、胸腹部和腹部主动脉瘤，除根部主动脉瘤外，其余均为非直视手术。直径超过5cm既有手术指征。此类病人通常伴有冠状动脉狭窄是手术后死亡的主要原因。,麻醉选择腹主动脉瘤硬膜外全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉硬膜外复合浅全麻胸主动脉瘤体表降温和全身麻醉，术中采用血管旁路分流术,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉五、大血管手术的麻醉,根部、升部和弓部主动脉瘤全麻、体外循环、降温1、手术期间血流动力学变化胸主动脉阻断的近端出现高血压，心脏后负荷增加，阻断部位的远端血流量减少，静脉回心血量减少。,2、降压减轻心脏的后负荷。另一种行之有效的方法是进行血管旁路的搭桥，减轻后负荷和为阻断范围下的区域提供血液灌注。3、主动脉开放后外周血管阻力降低、静脉回心血量减少血压下降。此时需要容量负荷和使用血管活性药物。,第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉五、大血管手术的麻醉,麻醉处理改善阻断远端部位脏器和阻滞所需的血液灌注，左心转流、股静脉股动脉转流、血管旁路分流。监测血流动力学监测、尿量和血气分析。特别注意的是脑功能监测。,血容量的补充和调整，大出血的原因有分离瘤体时出血、瘤体破裂出血、吻合口出血和移植血管出血。保护肾功能：阻断前利尿、肾血管扩张剂或肾脏的局部降温，保持尿量。手术牵拉肠系膜引起的肠系膜综合症，心动过速、血压下降和面部潮红，可补充液体和使用血管活性药物。,第五节直视心内及大血管手术的麻醉一、先天性心脏病人心内直视手术的麻醉,病理生理充血性先天性心脏病右向左分流：房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）肺静脉充血或体循环血流受阻：二尖瓣狭窄、主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄,紫绀性先天性心脏病肺血流量不足：法洛氏四联症、肺动脉瓣狭窄体静脉血和肺静脉在心腔内掺杂后进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引流体静脉血不经肺而直接流入主动脉，大动脉转位,第五节直视心内及大血管手术的麻醉一、先天性心脏病人心内直视手术的麻醉,麻醉处理术前用药：咪唑安定、安定、氯胺酮、吗啡、东莨胆碱。有呼吸抑制禁用麻醉性镇痛药。麻醉方式选用：以镇痛性麻醉药为主的静脉麻醉，少量吸入。紫绀性心脏病可以用氯胺酮诱导。,左向右分流吸入麻醉诱导加快，静脉麻醉诱导易导致过量。右向左分流吸入麻醉诱导缓慢，静脉麻醉诱导时间缩短。应注意维持循环系统的稳定：稳定心率，维持适当的前负荷，保持心肌收缩性的稳定，避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动。,第五节直视心内及大血管手术的麻醉一、先天性心脏病人心内直视手术的麻醉,合理通气：提高氧分压和适当降低二氧化碳分压有助于降低肺血管阻力。对肺血流量增多、肺充血和肺动脉高压的病人适当过度通气。肺血流减少的病人不易过度通气和呼气末正压。,应避免气泡进入循环，以免引起重要器官的空气栓塞。监测：心电图、直接动脉压、中心静脉压、脉搏氧饱和度、体温、尿量、血气分析和电介质平衡、激活凝血时间。体外循环中的麻醉管理。,第五节直视心内及大血管手术的麻醉二、二尖瓣狭窄,病理生理二尖瓣口面积：MVA46cm2，轻度2.61.5cm2，中度1.51.1cm2，重度1cm2血液流经二尖瓣口的流量与瓣口的面积和跨瓣压有关,心率增快时严重减少左室充盈增加跨瓣压导致急性肺水肿慢性左房压升高肺静脉、肺血量和肺水增加、肺动脉高压导致右心肥厚和功能不全二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动和液体负荷,第五节直视心内及大血管手术的麻醉二、二尖瓣狭窄,麻醉处理血流动力学要求：避免心动过速、控制输液量、避免加重肺动脉高压房颤病人继续应用洋地黄药物，保持心室率在100次/分钟以下,心率过快的病人处理：洋地黄制剂、硝酸甘油、加深麻醉、受体阻滞剂肺动脉高压：血管扩张剂、纠正低氧和二氧化碳分压增高,低血压：补充血容量和使用正性肌力药提高心输出量和血压心衰和手术后低心排采用正性肌力药和血管扩张药联合应用手术后采用机械通气应用漂浮导管和左房压指导手术后的治疗,第五节直视心内及大血管手术的麻醉二、二尖瓣关闭不全,病理生理反流的程度通常用反流分数表示。RF0.3轻度，0.310.6中度，0.6重度。心肌耗氧量的增加较少,慢性关闭不全：左心功能受损，肺血管受损，右心受损急性关闭不全：易引起肺水肿和右心衰竭关闭不全的射血方向朝两个方向，降低体循环阻力可以增加向前搏出,第五节直视心内及大血管手术的麻醉二、二尖瓣关闭不全,麻醉处理血流动力学要求心率轻度增加可使反流减少降低体循环阻力,选用不增加体循环阻力的药，选择正性肌力药和血管扩张剂直接动脉压和漂浮导管急性关闭不全手术后需较低的左房压，慢性关闭不全需要较高的左房压增加心排血量,第五节直视心内及大血管手术的麻醉二、主动脉瓣狭窄,病理生理正常主动脉瓣口面积（AVA）为2.63.5cm2，正常射血时间为0.250.32s，通过主动脉瓣口的流速约为250ml/s，正常主动脉瓣口的跨瓣压差平均为24mmHg，左室收缩压上限约为260mmHg。,每搏量44.5AVA（cm2）平均跨瓣压射血时间为提高跨瓣压增加左室的收缩力，导致左室壁向心性肥厚向心性肥厚使左室顺应性降低，左室舒张末期压力增高,第五节直视心内及大血管手术的麻醉二、主动脉瓣狭窄,左室顺应性降低导致左室舒张早期充盈受限，晚期依靠心房收缩增加舒张末期的容量,在瓣口AVA减少到0.50.7cm2小于正常的25时出项心绞痛。心绞痛：左室耗氧量增加：心肌肥厚、室壁张力增加。灌注减少：射血时间延长、左室舒张末期压力增高，心肌肥厚造成氧弥散障碍,重度主动脉瓣狭窄时后负荷的主要阻抗来自狭窄的瓣膜本身，体循环阻抗的变化对左室的影响轻微,第五节直视心内及大血管手术的麻醉二、主动脉瓣狭窄,麻醉处理血流动力学要求：维持窦性心律；保持血管内容量水平；避免心动过速；避免心肌抑制；避免使用血管扩张药,心绞痛的处理：吸氧；小剂量受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。硝酸甘油不能解除心内膜下缺血的心绞痛纠正快速心律失常：同上及时处理低血压,第五节直视心内及大血管手术的麻醉二、主动脉关闭不全,病理生理前向性每搏量减少，容量负荷过重通过左室扩大和偏心性肥厚来增加每搏量。因此左心舒张末期容积增加而压力增加不明显。晚期心肌收缩力降低、每搏量减少、左室收缩末容积和和舒张末容积增加,慢性主动脉关闭不全对左房功能无明显影响，轻度末梢血管扩张，可减少左室射血时的阻抗而利于维持向前性每搏量,急性主动脉瓣关闭不全：左室顺应差舒张末期压力上升，二尖瓣提前关闭，缩短左室的被动充盈时间，每搏量减少。急性主动脉关闭不全可导致左室功能的衰竭，伴有低血压和肺内充血,第五节直视心内及大血管手术的麻醉二、主动脉