系统性红斑狼疮5ZHX.ppt

SystemicLupusErythematosus,系统性红斑狼疮,肾脏内科张洪旭2013.4.16,指影响骨、关节及其周围软组织(肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经)和内脏、血管及结缔组织成分的一组疾病。,1、自身免疫性损伤2、体内含自身抗体,1、损伤的“系统性”特征2、具有发热、皮疹、关节痛“三联征”特点3、对激素治疗有效,概述病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,新课内容,概述病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,病因与发病机制,发病机制不明抑制性T淋巴减少、功能下降B淋巴细胞过度增殖、高度活化，产生多种自身抗体释放细胞因子凋亡的细胞导致自身抗体产生,发病机制,概述病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,病理,结缔组织的纤维蛋白样变性,坏死性血管炎,结缔组织的基质发生黏液样水肿,病理,苏木紫小体,洋葱皮样病变,洋葱皮样病变,概述病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,临床表现,一、全身症状发热（低、中度热）、疲倦、乏力、体重下降等二、皮肤与黏膜皮疹、光过敏、口腔溃疡、网状青斑、脱发、雷诺现象,临床表现,三、关节和肌肉1.关节痛常见于指、腕、膝关节2.对称性小关节肿痛3.肌痛、肌炎4.股骨头坏死,临床表现,四、肾脏蛋白尿、血尿、管型尿；氮质血症、水肿、肾性高血压；肾功能衰竭,临床表现,狼疮性肾炎病理分型,肾脏病理表现,五、心血管系统1.心包炎纤维素性心包炎或心包积液2.心肌炎气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭3.心内膜炎4.心律失常3.动脉和静脉炎,临床表现,六、呼吸系统1.胸腔积液为中小量双侧性2.狼疮肺炎发热、干咳、气促，X线可见片状浸润阴影，多见于双下肺3.肺间质病变4.肺动脉高压多出现在有肺血管炎或有雷诺现象的患者,临床表现,七、神经系统1.神经精神狼疮中枢神经系统受累，表现为：（1）头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；（2）幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状。2.脊髓损伤截瘫、大小便失禁3.外周神经病变（较少见）,临床表现,八、消化系统1.食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水2.血清转氨酶升高3.急腹症胰腺炎、肠坏死、肠梗阻九、血液系统1.贫血2.白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少3.血小板减少4.无痛性、轻或中度淋巴结肿大5.脾大,临床表现,十、其他无痛性淋巴结肿大眼部受累1.视网膜血管炎出血、视乳头水肿、视网膜渗出物2.血管炎累及视神经,临床表现,概述病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,实验室和其他检查,一、一般检查血、尿常规异常代表血液系统和肾受损血沉增快表示疾病控制尚不满意二、免疫球蛋白活动期IgG、IgA、IgM均升高，尤以IgG为主,实验室和其他检查,(3)抗ENA抗体谱抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一有助于早期不典型患者或回顾性诊断，不代表疾病的活动性抗RNP抗体：往往与SLE的雷诺现象和肌炎有关，对SLE诊断特异性不高抗SSA抗体：往往出现SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲抗SSB抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗SSA抗体抗rRNP抗体:代表SLE活动，同时往往指示神经精神狼疮或其他重要内脏的损害,实验室和其他检查,2.抗磷脂抗体抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性3.抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体：以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体：致血小板减少。抗神经元抗体：多见于神经精神狼疮。4.其他少数患者出现RF和p-ANCA。,实验室和其他检查,四、补体常用的有总补体(CH50)、C3、C4的检测C3：SLE活动的指标之一C4:SLE活动，尚可能是SLE易感性的表现五、狼疮带试验阳性代表SLE的活动性,实验室和其他检查,六、肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后均有价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。七、X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。,实验室和其他检查,皮肤狼疮带,肾穿刺检查,概述病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,诊断和鉴别诊断,ACR1982年的SLE分类诊断标准(11项)：颧部红斑：平的或高于皮肤的固定红斑。盘状红斑：面部的隆起性红斑，上附有鳞屑。光过敏：日晒后皮肤过敏。口腔溃疡：经医生检查证实。浆膜炎：胸膜炎或心包炎。关节炎：非侵袭性关节炎2个外周关节。肾病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型。神经系统病变：癫痫发作或精神症状。血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。抗核抗体阳性。,SLE,诊断和鉴别诊断,皮肤黏膜表现：新发红斑，脱发，黏膜溃疡中枢神经系统受累：癫痫、精神异常、器质性脑病、狼疮性头痛、脑血管意外血液系统受累：白细胞下降、血小板减少肾脏受累：管型尿、血尿、蛋白尿、肾功能异常其他：如发热、关节肿痛、肌炎、胸膜炎、心包炎、血管炎、补体下降、血沉增快,病情活动性判断,诊断明确后要判断患者的病情以采取相应治疗。根据以下三方面判断。疾病活动性或有急性发作疾病的严重性依据受累器官的部位和程度并发症有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等，则往往使病情加重,病情轻重程度判断,概述病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,治疗,一般治疗1.进行心理治疗2.急性活动期要卧床休息，病情稳定的患者可适当工作，避免过度劳累3.及早发现和治疗感染4.避免使用可能诱发狼疮的药物；避免活动期妊娠5.避免强阳光暴晒和紫外线照射6.缓解期才可做防疫注射,治疗,轻型治疗,仅有皮疹、低热、关节炎、肌肉痛，无重要脏器损伤者非甾体抗炎药羟氯喹小剂量糖皮质激素,治疗,免疫抑制剂活动程度较严重的SLE，应给予大剂量激素和免疫抑制剂。常用免疫抑制剂环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素麦考酚吗乙酯（骁悉）羟氯喹,重型治疗,治疗,1.环磷酰胺冲击疗法：每次1016mg/kg+0.9NaCl200ml静点，时间超过1个小时。除病情危重每2周冲击一次外，通常每4周一次，冲击六次后改为每3个月冲击一次，至活动静止后一年停止冲击。不良反应：胃肠道反应、脱发、肝损害等，尤其是血白细胞减少，应定期检查，白细胞3109/L时，暂停使用。,治疗,2.硫唑嘌呤不及CTX，仅适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。剂量2mg/kgd。SLE活动已缓解数月后，本药应减量，酌情服用一段时间后可停用。不良反应：骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应。,治疗,3.环孢素如果大剂量激素联合免疫抑制剂治疗412周，病情仍不改善，应加用环孢素。剂量5mg/kgd，分两次服，服用3个月，以后每月减1mg/kg，至每日3mg/kg维持。不良反应：肝、肾损害，使用期间应予以监测。,治疗,4.麦考酚吗乙酯（骁悉）剂量0.751g/d，分两次口服。本药可与激素或其他免疫抑制剂同时应用。对白细胞、肝、肾功能影响极小。5.羟氯喹每次0.2g，每日二次。对皮疹、关节痛及轻型患者有效。对血象、肝、肾功能影响很小，久服后可能对视力有一定影响。,治疗,6.雷公藤总甙每次20mg，每日三次。病情控制后可减量或间歇疗法。不良反应较大：对性腺的毒性、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少等。应用时应小心监测。,治疗,静脉注射大剂量丙种球蛋白适用于某些病情严重而体质极度衰弱者，或(和)并发全身性严重感染者。本疗法是一种强有力的辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效。剂量：0.4g/kgd，静脉滴注，连用35天为一疗程。,治疗,人造血干细胞移植生物制剂血浆置换术,治疗,1.轻型以皮损和(或)关节痛为主，选用羟氯喹，辅以非甾体抗炎药。治疗无效应早服激素0.5mg/kgd。2.一般型有发热、皮损、关节痛或浆膜炎，并有轻度蛋白尿，宜用泼尼松0.51mg/kgd。3.狼疮肾炎泼尼松1mg/kgd和(或)甲泼尼松龙冲击疗法，同时CTX冲击，待病情好转后可以改为口服或改用硫唑嘌呤。对CTX无效者可用骁悉或环孢素。4.神经精神狼疮泼尼松1mg/kgd和甲泼尼松龙冲击疗法，同时CTX冲击，鞘内注射地塞米松10mg及甲氨喋呤10mg，每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药，降颅内压等对症支持治疗。,治疗,无重要脏器损害病情稳定一年以上免疫抑制剂停药半年口服激素为小剂量时可考虑妊娠病情不稳定者不宜怀孕,妊娠与生育,自身免疫类,1、颧部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）6、关节炎