脑血管病的一级二级预防.ppt

第一章脑血管病的一级预防,脑卒中指南,2,第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势第二节脑血管病的危险因素及干预管理措施第三节健康教育的内容与方法,脑血管病的一级预防,3,第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势,脑血管病的一级预防,4,（年）,我国近年心脑血管病上升情况,5,我国近年几项大样本调查研究,时间研究范围调查人口19836城市63,195198521省农村246,81219867城市115,06519913市1县420,0001987(全军）29省(市)5,814,851,6,我国城乡脑卒中发病率和死亡率（1985年）,7,脑卒中死亡率变化趋势（城市）,（年）,死亡率/10万,8,脑卒中死亡率变化趋势（农村）,（年）,死亡率/10万,9,中国脑卒中的流行现状,发病率:120180/10万人口每年新发病例:200万死亡率:80130/10万人口每年死亡病例:150万患病率:400700/10万人口全国脑卒中患者:600700万,10,预测中国脑卒中死亡病例增加数，19902030,1%/年增加,无变化,2%/年减少,（摘自世界卫生组织2001年文件）,11,第二节脑血管病的危险因素及干预管理措施,脑血管病的一级预防,12,脑卒中的危险因素（1）,年龄吸烟性别酗酒高血压血脂异常心脏病颈动脉狭窄糖尿病TIA,13,脑卒中的危险因素（2）,肥胖缺乏合理运动高半胱氨酸血症食盐摄入量高血小板聚集性高口服避孕药遗传因素季节与气候膳食营养素缺乏药物滥用促凝危险因素其它疾病,14,脑卒中的危险因素（2）,饮食结构不当,缺乏运动、,15,高血压与脑卒中,美国一项分析(9组前瞻)：样本42万平均随访10年(625年)人群平均舒张压每升高7.5mmHg脑卒中发病率增加46%,16,我国高血压患者的增长速度,9000万,3000万,6000万,1.6亿,17,20021991知晓率：30.226.6治疗率：24.712.2控制率：6.12.9,我国人群高血压的“三率”变化,18,血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2004）,19,高血压,建议：1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAP（知识、态度、行为）水平；2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每23个月至少测量一次；5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。,20,降压目标,一般成人140/90mmHg伴有糖尿病130/85mmHg伴有肾脏疾病125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快,21,防治高血压的非药物措施,22,高血压患者的随访,中危及低危患者：至少每6个月随访一次药物治疗3个月后为达到降压目标时，若无明显不良反应，可加用另一类药物合并治疗3.高危及很高危患者：至少每3个月随访一次不良反应，可加用另一类药物合并治疗如有明显不良反应，改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗各类患者都应强化改善生活方式,23,心脏病与脑卒中,心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍冠心病发生卒中的相对危险性为2.2高血压性心脏病的相对危险性为2.2先天性心脏病的相对危险性为1.7风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞,24,心脏病,心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3%5%，约占血栓栓塞性卒中的50%；口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68%。,25,非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率,高危因素危险分层脑卒中发生率（/年）曾患TIA或卒中65岁，无其他危险因素1.0高血压65岁，1个其他危险因素4.9糖尿病6575岁，无其他危险因素4.36575岁，1个其他危险因素5.7高龄75岁，无其他危险因素3.575岁，1个其他危险因素8.1,（心脏病）建议,1、成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（24mg/日）抗凝治疗（INR：2.03.0）；年龄75岁者，INR控制在1.62.5；或口服阿司匹林（50300mg/日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg/日),27,吸烟,吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素（RR2.55.6）加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等被动吸烟同样有害（RR1.82）,28,吸烟与脑卒中,（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1.6，女性为1.9（日本）研究证明,吸烟对卒中的相对危险度平均为2.5（1.83.5）另有几项研究结果，报告其相对危险度为2.55.7吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其相对危险度为2.53.5,吸烟,建议：1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规；3、动员全社会参与，加强人群干预力度。,30,血脂异常,近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（150mg/dl）HDL-C1.04（40mg/dl）3.64（140mg/dl）,34,血脂异常,建议：1、成年人应定期复查血脂；2、重视并采用生活方式治疗；3、对既往有卒中或冠心病史，且TC高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；4、TG增高选用贝丁酸类药物治疗；5、LDL160mg/dl,130mg/dl,100mg/dl无CHD和2个CHD危险因素者，目标：160mg/dl无CHD但2个CHD危险因素者，目标：10.0HbA1c（%）7.5血压（mmHg）130/80140/90140/90BMI(kg/m2）男性252727女性242626,41,糖尿病的（血脂）控制目标（2）,项目理想良好差TC（mmol/L）1.1(42mg)1.10.90.9TG（mmol/L）1.5(132mg)1.52.22.2LDL-C（mmol/L）50%的捡出率为7%10%，65岁以上女性捡出率为5%7%颈动脉狭窄60%99%的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%其中狭窄60%74%的人群发生卒中为3.0%；狭窄75%94%的患者卒中发生率为3.7%；狭窄95%99%者卒中发生率为2.9%,46,颈动脉狭窄,建议：1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。2.对重度颈动脉狭窄（70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）,47,肥胖与卒中,定义：（西方人）BMI30,(中国）BMI28美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2.23BMI2728.9,相对危险度为1.75BMI2931.9,相对危险度为1.90BMI32,相对危险度上升为2.37最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素,48,体脂分布,Abdominal,(android),Lowerbody,(gynoid),49,50,51,2002年调查结果,我国成年人超重率：22.8%（39）肥胖率：7.1（97）其中大城市成人超重率：30.0%肥胖率：12.3儿童肥胖率：8.1,注:与1992年全国营养调查资料相比,52,北京地区超重与肥胖人群调查,人群19811985199219941998超重率肥胖率超重率肥胖率超重率肥胖率男工人31.51.746.23.951.25.7农民15.91.441.04.449.98.1女工人39.87.249.79.443.47.1农民22.92.447.48.960.714.1,53,54,腹型肥胖,55,其他危险因素,一、肥胖提倡健康的生活方式，成年人BMI应控制在28，或腰/臀围比1。二、高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸16mol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗。（美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸400g/日、维生素B61.7mg/日，B122.4g/日，可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）,56,三、代谢综合征,特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控制血压、降血脂治疗,57,58,四、缺乏体力活动,成年人每周应有34次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟。五、口服避孕药35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。,59,六、饮食营养素摄入不合理,提倡：饮食种类多样化总脂肪入量30%/日摄入能量饱和脂肪入量10%/日摄入能量胆固醇入量300mg/日钠盐摄入8g/日,60,第三节健康教育的内容与方法,61,健康教育,重点内容：经常化、了解自己的血压、定期体检、改变不健康的生活方式方法：采用医院、社区健康教育、利用大众媒体开展健康教育,62,PrimaryPrevention,Alcohol,Adiposity-ControlAspirinBPControl,BehavierChangeCVD,Cholesterol-ControlDM,DietcontrolEducation,ExericisesSmokingcontrol,63,谢谢,64,第二章脑卒中的二级预防,65,脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率,并提高患者的生活质量。,脑卒中的二级预防,66,卒中复发的相关危险因素,高血压吸烟糖尿病酗酒血脂异常肥胖心脏病抑郁高半胱氨酸血症不良生活方式,67,首次卒中发病机制的正确评估卒中后血压管理干预血小板聚集抗凝治疗干预治疗TIA颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防）,脑卒中的二级预防,68,首次脑梗死发病机制的正确评估,、动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死、原因不明建议：对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。,69,出血性卒中发病原因的正确评估,、高血压性脑出血、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、其它,70,卒中后的血压管理,建议：1、改变不良生活方式2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后24周）开始。,71,干预血小板聚集,单独应用阿司匹林的剂量为50150mg/日；联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。,72,CAPRIE研究结果,累计事件发生率(心肌梗死,缺血性脑卒中或血管性死亡),随访月数,8.7%*总体相对危险度降低,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累计事件发生率(%),p=0.043,氯吡格雷75mg(n=9,599),1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:13291339.2.AntiplateletTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186.,*意向治疗分析,阿司匹林(n=9,586),73,CAPRIE:氯吡格雷预防缺血性事件,25,阿司匹林1,2氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,临床事件的预防/年/1,000名患者,*缺血性事件:(心肌梗死,缺血性脑卒中与血管性死亡)*根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,预期阿司匹林每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件发生。与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生,二者相差26%。,74,氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效,1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:132939.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:34777.3.RinglebPAetal.EurHeartJ1999;20:666.,临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林对比),152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,全体CAPRIE患者,(n=19,825),有缺血事件史,的患者,(n=8,854),有终点事件史,(MI或IS)的患者,(n=4,496),事件发生率*/1000名患者(平均随访时间,2年),阿司匹林,氯吡格雷75mg,11,28,34,*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率,75,MATCH：研究结果,全球28个国家507个中心参加共入选病例7599例近期有过TIA或缺血性卒中患者在服用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林治疗观察时间18个月结果:氯吡格雷阿司匹林组未看出明显益处且有增加出血的风险,76,抗凝治疗,卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（24mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院