ICU谵妄的护理PPT课件

.,ICU谵妄的评估及预防,.,何为谵妄,谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征,尤以意识障碍为主要特征;常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。常见于危重病脑功能障碍。,.,危重病脑功能障碍,目前趋于分3类：昏迷谵妄认知障碍,急性脑损伤过程的临床标志常常出现在昏迷之前或昏迷之后随之而来的是认知障碍,.,ICU工作预防特点,住院并发症入院患者(%)深静脉血栓形成预防5%吸入性肺炎预防?5%胃肠道预防?2%谵妄预防!15%,.,谵妄定义,.,临床特征,.,分型,兴奋型,2,躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄想,只发生在小部分的谵妄患者中。,行动受到抑制,嗜睡;抑郁型谵妄的转折变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现为抑郁和抑郁之间。,症状常不断变化,精神状态随时改变，认知缺陷发生得快,消失得也快，患者一段时间情感淡漠,短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。,混合型,抑郁型,.,谵妄亚型,.,谵妄的病程,Day,Night,Night,Day,Day,Day,Night,Night,PRN,.,谵妄的流行病学,.,内科人群,.,外科人群,.,谵妄与病死率（美国危重病学会）,.,谵妄发生率,.,谵妄的危害,harm1,住院时间延长医疗费用增加,家属照顾负担重,harm2,harm3,harm4,并发症高死亡率增加,患者生活质量低,约50%-60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的谵妄,而其中66%-84%没有得到及时诊断和治疗。,.,ICU患者谵妄的危险因素,.,评估的意义,ICU谵妄的评估是对ICU谵妄的发生和进展过程进行动态、客观的评估,及时预防和治疗ICU谵妄,降低医疗费用提高生活质量,降低并发症提高生存率,.,评估方法简史,.,谵妄的预测,3个以上的谵妄危险因素增加发生谵妄的危险度达60%。,.,重症监护谵妄筛选表(ICDSC),4分考虑谵妄，4分的敏感性99%，特异性64%。,.,适用于气管插管等不能说话的病人,特异度强93-100%,客观性强,灵敏度高89-100%,专为非精神科医护人员设计,标准化，易操作,2001年，Ely等人提出CAM-ICU,ICU意识评分法(CAMICU),缺点不能用于评估和监测有昏迷的谵妄患者,当患者不能遵从指令时,注意状态的筛查功能不能完成,.,特征1：意识状态的急性改变或反复波动,特征2：注意缺损,加,特征3：思维紊乱,特征4：意识清晰度改变,或,谵妄,CAM-ICU的评估方法,.,谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR),.,ICU意识状态评估法（CAM-ICU）与谵妄筛查表（ICDSC）的对比,CAM-ICU专门为评估ICU患者,尤其是为评估气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具,具有快速、方便、正确等特点。灵敏度和特异度85%100%,CAM-ICU与CAM之间在评估谵妄患者的功能上,具有高度的一致性。,.,谵妄护理要点,.,疼痛可致谵妄发生正确评估疼痛程度减少或消除疼痛刺激源合理应用镇痛药物运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法,减轻疼痛,.,掌握沟通的技巧建立相互信任的护患关系操作前充分的解释，取得患者配合减轻患者焦虑和恐惧术前了解患者心理需求，给予心理疏导,减少应激源,.,保持室内合适的温度和湿度为患者提供舒适的卧位保持呼吸道的通畅及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激合理使用约束带，保证患者安全,环境舒适,.,有计划地关上所有的门最大限度地降低各种监护仪的报警声音夜间尽量协调和减少护理操作做到四轻减少使用电话、对讲机、电视和收音机在夜间不能用直接灯光照射夜间合理使用镇静药，改善睡眠,保证睡眠觉醒周期的正常化,.,白天保持室内足够的光线，夜间关灯病房内放置钟表，使患者有时间观念对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材（如眼镜，助听器）对于气管插管或气管切开的患者，可使用写字、图片等方法，了解患者的需要,促进感知,.,某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患者出现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、恶性心律失常等不良反应,药物监测,.,注意患者的安全，防止自行拔除气管插管、中心静脉导管、引流管等加用床档，采取适当的约束，预防患者坠床和脱管加强基础护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症的发生,预防并发症,.,目前国内医院的ICU家属探视制度通常是以医院的规定或惯例为依据的,不是根据病人及家属的要求。随着生物-心理-社会医学模式的建立,更突出了病人是一个整体的“社会人”的概念，护理人员要满足病人作为“社会人”的多层次、多样化的需要。随着整体护理模式的不断深化,ICU病人的心理护理势在必行，弹性探视制度有利于患者心理健康。,弹性探视,.,提高家属对医院满意度促进患者、家属、医护人员的和谐，疾病的恢复满足病人情感和精神上的需要,促进病人身心两方面康复起到很大的作用体现了优质化服务理念,弹性探视的重要性,.,根据病人、家属的意愿安排探视根据病人病情的需要安排探视间接探视,弹性探视的可行性,？,.,谵妄评估流程,.,STEP1,入院时采用AMT或MMSE识别所有老年患者(65岁以上)的认知障碍。,.,STEP2,对认知障碍和高危患者（重病、痴呆、股骨颈骨折、视听障碍），针对“谵妄”，采用CAM筛选。,.,STEP3,识别谵妄的原因：从亲属或看护者获得病史、查体和辅检；治疗可能的原因：常用的药物或停药、感染、电解质紊乱、脱水或便秘。,.,STEP4,.,STEP5,合理用药如果需要使用镇静药，使用一种药物，初始剂量尽可能低（目前推荐氟哌啶醇0.5mg），必要时，2小时后增加剂量。,.,谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识障碍综合征。在ICU病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在的问题，但却并未得到充分的重视，而活