定稿椎间盘及椎间孔的解剖病理

,腰椎间孔的解剖与临床,刘宜军1665210205,2,要点提示,熟悉椎间孔的解剖构成掌握椎间管内神经通道及内/外口概念掌握椎间孔韧带解剖及相邻组织结构理解椎管及侧隐窝和盘黄间隙的概念熟悉造成椎管狭窄的病理因素了解与椎间孔相关的临床意义,3,椎管,椎管由椎孔连接而成,分中央区、侧区、后区和椎间孔四部分椎管是脊髓/硬膜囊/神经根/脑脊液/硬膜外脂肪和动脉和静脉丛等所占据的骨纤维性管道,4,5,侧隐窝,侧隐窝:椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，多见于下位两个腰椎侧隐窝分上下两部，上部为骨关节部，下部为骨性部上部的骨关节部(盘-黄间隙)前为纤维环和椎体上后缘,后为上关节突/关节囊/黄韧带及下关节突前缘,外为椎间孔,内向硬脊膜囊开放下部的骨性部,前为椎体后面;后为椎板峡部;内为硬膜囊;外为椎弓根;外下椎间孔内口,呈一扁三角间隙侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经,6,侧隐窝与椎间孔正好在相邻两个椎体间盘同一水平。腰神经根起始部于侧隐窝正常其横切面构成一个近/等边三角形侧隐窝及神经根通道有足够空间,神经根不会受挤压或被刺激,7,8,腰盘黄间隙,腰椎管的两侧部分平对椎间盘者称盘黄间隙,平对椎体者称侧隐窝,其中央部分称中央管盘黄间隙的前壁为椎间盘侧部,后壁为上关节突及其前的黄韧带,向外通连椎间管,向下续侧隐窝有人称之为椎间盘后间隙,有人称之为侧隐窝上份盘黄间隙内主要是硬膜囊侧部及其包容的马尾神经盘黄间隙可因椎间盘后突/黄韧带增厚或上关节突骨赘内聚而缩窄,这时受压迫的是下1位甚至是2位的马尾神经,即神经根硬膜囊内段,9,10,椎间孔上、下界为椎弓根,前界为椎体和椎间盘后外侧面,后界为椎间关节囊,黄韧带外侧缘构成部分椎间孔后界椎间孔呈上宽下窄耳状形,自上而下逐渐变小中立位到屈曲，椎间孔面积增大，而从中立位到背伸，椎间孔面积减少本孔为腰神经根和供应椎管内软组织和骨结构血运的血管、神经出椎管处,11,正常椎间孔高度2030mm,上部有效宽度810mm,面积40160mm2腰椎间孔上下径小于15mm时可压迫脊神经根.椎间孔上下径均明显大于相应椎间孔前后径,加之椎弓根上下缘很少骨质增生,故椎间孔狭窄自上下方向压迫脊神经根机率低于前后方向,12,13,各部椎间孔大小深浅各异,椎间孔均呈短管状,称椎间孔并不确切,称椎间管合适椎间管分四壁二口,上壁为上位椎弓根下缘,下壁为下位椎弓根上缘,前壁或内侧壁在各部不完全相同腰椎间管前壁:上部为上位椎体后缘,下部为下位椎体后缘.三者高度比例,上位椎体占距最多,下位椎体占距最少,椎间盘占距介上述二者之间。后壁:为椎间关节和关节囊前黄韧带。腰黄韧带最厚面积大,达椎间关节囊前壁。二口:内口朝向椎管,外口朝向脊柱外侧面,14,15,上关节突棘是成人胸腰椎骨性结构，腰椎上关节突棘除参与腰段椎管后外侧壁外，还参与椎间孔内口后壁的构成。此外，椎间孔骨刺是一种正常变异可类似于钟乳石样由峡部伸出,或类似于石笋状由椎弓根发出、进入神经孔。,椎间盘的高度直接影响椎间孔的高度与面积。在椎间盘高度变化的同时，椎间孔的尺径、面积和形态也随之发生变化。,16,神经通道,腰段的神经通道分为盘黄间隙/侧隐窝/椎间管和脊神经后支通道等腰神经出椎间管后即分为前支和后支,后支及其分支在行程中有数处穿过骨性纤维管,在其内可受到卡压腰神经(1-4)后支骨性纤维管,位于椎间孔后外方,横突根部上缘处.L5神经后支的骨性纤维管分前后两段,17,神经根管位于椎间侧方的椎间孔,为神经根穿出的骨纤维性管道,腰段前壁为上一椎体和其下方椎间盘,后壁为上位椎骨的椎弓下切迹,下壁为下位椎骨的椎弓上切迹腰神经根管前为椎体后面和椎间盘，后为黄韧带和关节突关节，上、下分别为椎上切迹和椎下切迹,18,腰神经根管,上腰部(Ll-3)神经根管分两段:(1)椎管内段:L1-3神经根在相应椎体的下中l/3水平从硬膜囊发出,在椭圆形椎管侧部,以大于45倾斜角行向外下,至相应椎弓根下缘入椎间孔,其整个椎管内行程长46mm,直径细,前后间隙大；(2)椎间孔段:神经根绕相应椎弓根下缘,从椎间孔宽大上份走出,尽管较粗大的神经节位于神经根将要出椎间孔部,但在椎间孔内,神经根周围间隙仍较大,19,椎间孔处的神经根通道,下位腰神经根行程长,毗邻结构复杂.穿经的孔道为“骨纤维性管”,包括内侧份的侧隐窝和外侧份的椎间孔有人将神经根管分三部分:椎间盘后间隙、侧隐窝和椎间孔也有人将神经根管分A、B、C三段还有将椎间孔分为三个区，由内向外分别为入口区、中央区和出口区神经根由内向外分别穿过各区或段,椎间孔前后径从上到下依次变小,神经根横断面大,椎间孔长度长,神经斜行穿过椎间孔,故神经根在椎间孔的长度较椎间孔长神经根管ABC三段分法：神经根从硬膜囊发出至椎弓峡部内缘为A段,B段为椎间管,C段为椎间孔外口周围的区域椎间孔内有神经根/伴行血管/脂肪组织/骨膜及软组织,22,以上、下椎弓根的内侧缘连线和外侧缘连线为界限，将椎间孔分为三个区，由内向外分别为入口区、中央区和出口区，神经根由内向外分别穿过各区,23,24,25,26,27,神经根自硬膜囊到出椎间孔的孔道称神经根管神经根管可分椎管内及椎间管内两部分,近部即临床上的侧隐窝部,是自硬膜囊到椎弓峡部段,其后壁是上关节突、椎板、黄韧带,外侧为椎弓根,前壁则是椎体的后外侧部及间盘组织远部为椎间管部,上下界为椎弓根,底为上位椎体后下缘/椎间盘和下位椎体的后上缘,顶部为黄韧带组织腰神经管是由不动的骨结构(椎体/椎弓/椎板)及可动的非骨性结构(椎间盘/黄韧带/关节囊等)共同构成,28,29,30,32,33,34,椎间孔内韧带,椎间孔内韧带是骨膜或椎管内和椎弓根膜性结构的延续。直到2000年才确认了它们在组织学上属于韧带组织。椎间孔中央区内附着于神经根周围的韧带结构统称为椎间孔内韧带椎间孔中央区韧带和出口区横韧带主要成分为致密的结缔组织，以胶原纤维为主，呈波浪形、排列紧密，胶原纤维中含有大量的弹性纤维,35,椎间孔韧带,椎间孔韧带是指位于椎间孔内外的韧带结构。1969年Golub与Silverman首先较为详细地研究了椎间孔韧带。椎间孔韧带分类：包括横孔韧带及体横韧带。前者是指椎间孔内的韧带,根据其在椎间孔内部位不同可分横孔上韧带、横孔下韧带,以横孔下韧带多见。横孔上韧带起自椎弓根与横突的夹角处,止于同位椎体的外下缘或椎间盘的侧壁,有动静脉分支和交感神经从内上方的孔隙中通过;横孔下韧带横跨于椎上切迹,起自上关节突前面的骨缘,水平向前走行,横孔上下韧带中有脊神经通过体横韧带位于椎间孔的外面,从横突连于椎体或椎间盘,分为体横上韧带和体横下韧带。前者指从横突的下面斜向前下至椎体、椎间盘或下位椎体的外上缘,后者指从横突的上面斜向前至椎体或椎间盘,36,椎间孔韧带由腰方肌筋膜延续凝聚而成，也可来自后纵韧带，即为后纵韧带在椎间管处的延续。体横下韧带L1无，而L5最多横孔韧带与体横韧带是最常见的两种椎间孔韧带这些韧带将椎间孔分为上下两部分,腰神经根常在其上部分穿出椎间孔韧带是人体正常的组织结构,37,横孔下韧带恒定存在,其分布于L1L3椎间孔内,L4和L5椎间孔内未发现横孔下韧带孔内的韧带称为横孔韧带，其中横过椎下切迹的称横孔上韧带，横过椎上切迹的称横孔下韧带，位于椎间孔外面的韧带为体横韧带，并依其位置分为体横上韧带和体横下韧带,体横下韧带来源可能为周围肌肉筋膜的延续凝聚而成,38,椎间孔出口区横韧带位于椎间孔出口区，前方附于椎间盘侧后面和上位椎体下缘侧后，后方附于小关节囊，两头宽、中间窄。椎间孔出口区横韧带出现率73%椎间孔出口区横韧带将椎间孔出口区横行划分成上下两个间隔，神经根从韧带上间隔通过神经根和椎间孔出口区横韧带间没有直接的接触和附着，但该韧带的存在减少了神经根通道在椎间孔出口区的截面积,39,神经根斜行穿过椎间孔时,在椎间孔中央区的矢状面上有膜性结构将神经根外膜鞘与椎间孔的内缘相连,呈环行,此膜性结构局部增厚形成韧带,共4条4条韧带围绕着神经根，以神经根为中心在椎间孔中央区呈放射状分布.韧带具有一定的张力,将神经根从不同方向栓系在椎间孔的内缘4条韧带各自独立,彼此通过间膜连成环形,在椎间孔中央区形成一个完整椎管内外的分隔但成一体,40,41,腰5骶1椎间孔区的韧带,腰骶韧带和腰骶弓状筋膜恒定;椎体横突韧带少见,坚韧,形似索状.L5神经前支在后者深面的下方穿出椎间孔腰骶韧带是一片连接在L5横突前下缘与髂翼上后间的致密结缔组织带,相当于横突间韧带,近似冠状位。其内侧缘游离,与S1上关节突围成一个向后开放的骨纤维孔,孔内有L5神经后支穿行。腰骶韧带前面与L5神经前支及伴行血管毗邻腰骶弓状筋膜是一片覆盖在L5S1椎间孔外侧的扁阔筋膜。向上以两束纤维分别附着于L5横突前下缘和椎体后外侧面;向前以一片宽阔的纤维附着在L5椎体、L5S1椎间盘和S1外侧面;向后下方,筋膜固定在腰骶韧带前.腰骶弓状筋膜下缘弓形向上游离L5S1椎间孔被筋膜分割成三个大小不同的小孔,42,韧带下间隔的高度比相应椎间孔高度低,神经根从韧带下间隔中穿出,椎间孔出口区横韧带使神经根在椎间孔出口区矢状面上的通道空间明显减小神经根横截面积占椎间孔面积的10%35%纤维隔位置高且薄,但在低位腰椎,位置低而坚厚,膜状,将外口中部大部封闭,纤维隔作用是分隔脊神经与血管,对管壁较薄的椎间静脉起保护作用,又不致于压迫神经根,43,A.横孔韧带,横孔韧带包括横孔上韧带和横孔下韧带主要出现在上腰椎，即L1-3,44,B.体横韧带、腰骶弓状筋膜,二者主要出现在L5椎间孔,45,C.横突间韧带腱弓,在L5椎间孔，腱弓与腰骶韧带融合,46,L5/S1椎间孔,47,48,49,50,髂腰动脉腰支、L4动脉降支,L5椎间孔一般由髂腰动脉腰支或L4动脉降支供应。,51,腰椎间孔处动脉,腰部为腰动脉及髂腰动脉,在盆部为骶正中动脉和骶外侧动脉这些节段动脉发出的分支经椎间孔进入椎管,一般在椎间孔处分为三支：一支向前到椎体,一支向后到椎弓,中间的一支沿脊神经根走行称根动脉根动脉又分为前根动脉和后根动脉，供应脊神经前、后根和脊神经节的营养,52,53,54,脊支和背侧支在椎间孔区先后发出,横跨椎间孔.脊支发出细支进入神经根及椎间孔内,靠近椎间孔时,发出背侧支.背侧支继续后行在横突下,供给后部骨骼和脊旁肌.在L4/5椎间孔上1/3处,应注意L4A分支,避免损伤.椎间孔下1/3区,动脉分支相对少而细,故在该区操作出血相对较少,腰A从椎间孔前缘向外后内发出分支在椎间孔外区,后支主干及其分支与出口腰神经前支的关系密切,血管呈“树叉”状从外侧将神经包绕紧贴腰椎峡部外缘,将后支血管及其分支推向外侧,是安全方法,55,腹侧,节段腰动脉,根动脉（脊支）,交通支）,横突前支,脊神经节,窦椎神经,56,57,腰椎间孔及其外侧的静脉,58,椎管内外静脉通过椎间孔交通,59,60,61,椎间静脉下支在L5椎间孔往往缺乏,椎间静脉,62,腰静脉和腰升静脉,63,髂腰静脉腰支,64,椎间孔内结缔组织,65,椎间孔及其外侧结构众多,椎间盘,66,椎间孔内及外侧结构,神经根腰动脉前支根静脉窦椎神经淋巴管脂肪结缔组织,腰椎椎间孔内外口解剖依据,腰椎椎体从腰1到腰5往下逐渐增大，相应椎管也逐渐增大；后纵韧带自上而下逐渐变窄，这也是下腰段中央型椎间盘突出较常见的病因之一；腰椎关节突呈矢状位，关节突距离自上而下渐增大呈菱形状，L4-5、L5-S1处距离最大，这给针刀在关节突内缘最大距离处进椎管松解侧隐窝及椎间盘后外缘提供了可能；脊髓硬膜囊自上而下逐渐变细，在腰4、腰5、骶1处和椎管内外侧壁形成间隙，这与第一点形成反比，给针刀在不形成对硬膜囊损伤的情况下刺入侧隐窝提供治疗可能。,神经根在穿出椎间孔时位于上二分之一部位，下二分之一主要由脂肪结缔组织填充；腰动脉、腰神经根位于椎间孔的上半部，椎间盘在椎间孔的任何位置突出，都不能直接压迫穿行于椎间孔的神经根。腰椎间盘向后外侧间隙突出，在椎间孔内神经根虽然没有受到直接的压迫，但受到了间接的压迫。椎间孔有血管（腰动脉、脊支）及纤维脂肪组织充填。腰动脉自腹主动脉发出，沿椎体下缘腰动脉切迹在椎间孔上二分之一部进入椎管，滋养椎间盘等组织；由此可见，椎间外口下二分之一部位为安全松解部位。,腰神经根从椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，它与下一椎体的上缘及其上关节突的前外侧面构成一无重要组织结构的安全三角区，即所谓的“三角工作区”，椎间盘纤维环的后外侧部即位于此区内，且表面无骨性结构遮挡。,图2安全工作三角区及针刀松解处示意,钟表式安全部位界定,我们人为地把椎间孔比作一个钟表，上顶端(头侧)定为12点，下顶端定为6点，腹部(前)确定为3点，背部(后)确定为9点(不管哪一侧），6-9点位置正好是“工作三角区”。在腰椎椎间外孔6点治疗，非常安全，而接近3点位置，则为腰动脉，较危险。,治疗时体表定位要点：,同一椎体下缘和棘突下缘处于同一平面，棘突间隙即椎间隙，即椎间盘平面位置；上位椎体棘突下缘和下位椎体横突上缘处于同一平面；腰椎棘突呈三角形，椎体下缘粗大，较肥胖人可从侧面摸到棘突下缘；髂嵴最高点连线一般平腰4、腰5棘突间隙，髂后上棘连线一般平腰5、骶1棘突间隙。,72,椎间孔入路临床技术进展,常用Yeung经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压YESS和经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压TESSYSYESS手术视野下经单通道可完成直视下间盘切除和神经根减压，也可看见硬膜外间隙、纤维环内外侧壁和椎间盘内间隙。经椎间孔内Kambin安全三角区进入椎间盘，由椎间盘内向外逐步切除椎间盘组织。手术操作较安全、简单和易掌握，但适应证相对狭窄，难以摘除脱出和游离椎间盘第二代技术是通过逐级铰除上关节突前下缘骨质,扩大椎间孔,将导管直接置入椎管,在内窥镜下,经硬脊膜前间隙直视下取出腰椎间盘.该技术能处理各种类型椎间盘突出,还能直接取出游离椎间盘,并可同时行椎间孔扩大成形.由于是经扩大后椎间孔进入椎管,套管易置入,不经Kambin三角进入盘内,可避免和降低穿刺与置管过程中对神经根和背根神经节损伤,73,示意图,由脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成,74,安全三角区（横突上缘三角工作区）,