冠状动脉解剖变异的MSCT表现

冠状动脉解剖学异常的MDCT诊断,解放军总医院放射诊断科 吴坚,前 言,CT的优势（冠状动脉异常的形态）各种解剖异常与临床意义正确诊断、治疗,分 类,血流动力学显著异常心肌灌注异常，心肌缺血甚至猝死危险性增高 冠状动脉起源于肺动脉冠状动脉走行于动脉间心肌桥冠状动脉瘘无血流动力学显著异常,分 类,起源异常开口高位多开口单一冠状动脉起源于肺动脉起源或分支起源于对侧冠状窦或无冠脉窦,走行异常 心肌桥 重叠冠状动脉 冠状动脉扩张或动脉瘤,终端异常 瘘 冠状动脉间吻合 终止于心外结构,起源异常开口高位,M，45Y M，41Y,起源异常开口高位,通常无症状，可造成冠脉造影困难，特别是右冠开口高于左冠窦时,M,54YM,45Y,起源异常多开口,多无症状，应避免手术误伤,M,53Y M,37Y,起源异常多开口,M，51Y，活动后心慌、气促，诊断主动脉瓣关闭不全2年,起源变异单一冠状动脉,非常罕见，冠状动脉近段的狭窄或闭塞可导致严重后果,M,55Y,起源异常单一冠状动脉,F,54Y,起源异常起源于肺动脉,最严重先天冠脉异常之一，大多于婴幼儿期出现症状，约90未治疗患者于1岁前死亡，小部分患者可存活至成年最常见类型：左冠起自肺动脉，右冠正常起源（Bland-White-Garland syndrom）,Bland-White-Garland syndrom,F, 29Y 治疗前,Bland-White-Garland syndrom,术后，LIMALAD,起源变异对侧冠状窦或无冠脉窦,RCA from LCSLCA from RCSLCX or LAD from RCSRCA or LCA from NCS,M,45Y,变异血管与主、肺动脉关系,A interarterial (between aorta and PA)B retroaortic, C prepulmonic, D septal (subpulmonic),Interarterial,可致猝死RCA from LCS最常见走行LCA from RCS最常见走行,M, 44Y M,54Y,Retroaortic,良性起源，LCX起源异常最常见形式法四、右心室双出口、内脏转位时可见LAD from RCS，罕见于无畸形心脏,F,45Y LCX from RCS,Prepulmonic,良性,M,50Y,Septal,良性,M,65Y,起源于无冠脉窦,M,58Y,心肌桥-壁冠状动脉,冠状动脉部分节段被心肌纤维覆盖，在心肌内走行一段距离后又浅露于心肌表面，覆盖在该段冠状动脉上的心肌束称为心肌桥（Myocardial Bridge MB），位于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉（Mural Coronary Artery MCA ）心肌桥=心肌桥-壁冠状动脉复合体（MB-MCA）,杨立 赵林芬 李颖等，中华医学杂志， 2006，86：2858-2862,并发症 缺血 急性冠脉综合征冠状动脉痉挛室间隔破裂心律不齐 运动诱导房室传导阻滞 暂时性心室功能障碍心脏移植后早期死亡猝死,临 床 意 义,一种良性先天变异 1737年Reyman 尸检时首次发现 1960 Portmann 与Iwig 血管造影中首次描述发生率15%85% 尸检 0.5%16% 血管造影 可能的临床意义：引起心肌退变与冠状动脉动脉硬化、心律不齐相关导致急性心肌缺血、猝死等,Normal pattern of the left anterior descending artery (LAD) as seen on axial plane (A, B) and multiplanar reformation (C, D). The left anterior descending artery (arrow) is embedded through all of its length in the epicardial fat. *Interventricular septum. CCTA coronary computed tomographic angiography.,K0NEN，JACC, 2007,49(5): 587-693.,The normal LAD,Intramuscula LAD, superficial type, as seen on axial plane (A, B) and multiplanar reformation (C, D). The mid LAD (arrow) shows a typical deviation and straitening and is only partially surrounded by myocardium. Of note, an atheroscleroticplaque in the proximal LAD, whereas the intramuscular segment is free of disease.,Konen，JACC, 2007,49(5): 587-693.,SUPERFICIAL TYPE（表浅型）,Konen，JACC, 2007,49(5): 587-693.,Intramuscula LAD, ventricular type, as seen on axial plane (A, B) and multiplanar reformation (C, D). The mid LAD (arrow) shows a typical deviation and straitening and is completely surrounded by myocardium.,VENTRICULAR TYPE(深在型）,Intramuscular LAD, right ventricular type (arrow). In this variant it is frequentlydifficult to follow the LAD on sequential axial images (A, B) because it disappearsbetween the right ventricular trabeculae, whereas the multiplanar reformationimages easily show its intraventricular course (C, D).,Konen，JACC, 2007,49(5): 587-693.,Right ventricular type（右室型）,Right ventricular type（右室型）,Right ventricular type,The normal morphology of RCA,MB-MCA ON RCA,MCA on diastolic and systolic phase,diastolic phase systolic phase,MCA: Mural Coronary Artery,MCA on diastolic phase MCA on systolic phase,MCA on diastolic and systolic phase,B,1,2,3,4,5,6,Double phase,男，42岁，4年前急性心肌梗死,MB: Myocardial BridgeMCA: Mural Coronary Artery,LAD: MB-MCA,女，67岁，劳力性心绞痛3个月心肌梗死,男，53岁， 胸闷不适3年,心肌缺血,研究对象我院因各种原因行冠脉CTA检查者6729 例男性4722 例 ，女性 2007 例， 年龄1291 岁, 平均 54.2811.24 岁,研究对象与方法,测定心肌桥 心肌桥长度 ：壁冠状动脉的入口至出口的长度 心肌桥厚度 ：在覆盖壁冠状动脉表面心肌的最厚层面，测量心肌表面至壁冠状动脉的距离,邻近心肌桥的冠状动脉折曲（入口向下折曲，出口向上折曲）光滑无折曲单侧折曲双侧折曲 粥样硬化的发生部位 心肌桥的近端心肌桥内壁冠状动脉心肌桥远端,研究方法,心肌桥发生率 18.04%(1214/6729),1262 处,结 果,心肌桥 部位,结 果,心肌桥类型,心肌桥厚度 2.211.72mm心肌桥长度 18.579.02mm,结 果,壁冠状动脉入口、出口折曲的发生率及部位,结 果,冠状动脉粥样硬化的发生率,CTA显示心肌桥较血管造影有优势部位 大多位于前降支中段 可见到同一支血管连续的心肌桥或在不同支血管上的心肌桥,讨 论,1,2,1,2,心肌桥近端的粥样硬化较壁冠状动脉、心肌桥远端的粥样硬化多见血流动力学改变管壁张力改变可介导内皮损伤和斑块破裂，继而导致近端血栓形成心肌对于壁冠状动脉的保护作用（将MCA与心包内脂肪隔开）,讨 论,Zeina等研究发现近端冠脉无狭窄者心肌桥厚度为 1.80.7mm，而管腔有狭窄者心肌厚度为2.30.4mm，因此推荐以心肌桥厚度2.3mm定义为深在型,局限心肌桥厚度小于0.4mm展望测定壁冠状动脉的狭窄程度（双期）心肌桥的存在与临床症状的关系（本身or粥样硬化）,讨 论,男，77岁,1,A,B,Case 1,2,3,女，65岁,1,2,3,A,B,Case 2,结 论,MDCT 是无创的可三维显示心肌桥的影像技术，具有独到的诊断能力，不仅可以显示冠状动脉管腔、管壁，而且可准确显示心肌桥的位置、长度、厚度，以及并发的粥样硬化 心肌桥的存在有助于其近端冠脉粥样硬化的进展，在评价冠心病时是一种解剖学上的危险因素,重叠冠状动脉,LAD短小，走行于前室间隔内，而未达心尖，重叠LAD可起自LAD或RCA，走行于前室间隔远段，达心尖搭桥术前选择与对角支鉴别（弯箭）,冠状动脉扩张,直径正常血管1.5倍，病变长度血管长度的50,动脉瘤,直径正常血管1.5倍，病变长度血管长度的50,粥样硬化导致CAE、CAA,血流动力学改变导致内膜损伤、张力增高右冠易受累，可累及多支,川崎病导致CAE、CAA,急性皮肤粘膜淋巴结综合征急性自限性多系统全身动脉炎病因不明，可能与自身免疫有关,F, 28Y, 胸痛,代偿性冠脉扩张炎症,F，42Y，大动脉炎，胸痛,代偿性冠脉扩张起源异常,F，25Y，胸痛，LAD起源于PA,代偿性冠脉扩张瘘,M，55Y，胸痛，LAD、RCA与肺动脉瘘,其他因素导致CAE、CAA,外伤医源性 (大号球囊、压力过高、冠脉夹层、药物等)滥用可卡因，可致急性心肌梗死,终端异常瘘,毛细血管前冠状动脉与心腔，或冠状窦，或上腔静脉，或邻近的肺动脉或肺静脉的直接连接起源于右冠者约50，起源于左冠者约42，左右冠同时发生者约5 临床表现主要依赖左向右分流的严重程度，大部分成年患者无症状,终端异常瘘,与心腔瘘是胚胎期小梁间窦腔存在的表现是最常见引起血流动力学改变的先天性冠脉异常,M,7Y,终端异常瘘,F，78Y, CS to PA,M,74Y, LAD to PA,终端异常冠状动脉间吻合,血管造影可显示的两支无阻塞或狭窄的冠状动脉间的直接连接与侧支血管鉴别：直线连接迂曲血管 无阻塞供血血管与阻塞血管,终端异常终止于心外血管,可终止于支气管动脉，内乳动脉，心包血管、膈上、下血管、肋间动脉、主动脉食管